HPV相关的下生殖道鳞状上皮肿瘤性病变（二）

引言

 

推荐阅读

妇科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理技术员、病理学教师、细胞学医师、检验科医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

 

 

高级别鳞状上皮内病变

大体特征

阴道镜下，高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamousintraepithelial lesion，HSIL）为特征性的醋酸白表现（斑片状，而不是LSIL及不成熟化生时略带半透明的白色），且持续时间较长。这些表现主要是因为病变中异常细胞核的密度增加。病变边界几乎总是很清晰，且可能有隆起表现。由于肿瘤性上皮广泛生长，导致血流阻塞，因此可见明显血管、分布不规则。

 

镜下特征

细胞学方面，病变细胞呈基底样，可表现为单细胞、片状、合体样拥挤的细胞簇等。细胞核一般深染，染色质粗糙，核轮廓不规则；细胞核大小差异明显（anisonucleosis）；细胞核显著增大、但并未达到前述LSIL的程度。核浆比增加是明确为HSIL的特征之一。胞质一般致密、化生性表现，但也可呈角化或轻微改变。

 

具有上述某些特点、但尚不足以诊断为HSIL的非典型鳞状上皮可归为意义不明的非典型鳞状细胞（atypical squamous cell）-不能排除HSIL（ASC-H）。

 

组织学上，低倍镜下鳞状上皮棘层肥厚，非典型基底样细胞增生、拥挤，无显著的成熟表现；部分情况下上1/3可见胞质一定程度的过度角化。高倍镜下，细胞核深染、染色质粗糙、细胞核轮廓不规则，细胞核大小不一；核仁一般不明显。胞质稀少，因此核浆比高；细胞间分界不清，呈合体样表现。细胞核相互重叠，上皮失去极性。上皮全层可见角化不良细胞及核分裂，也可见病理性核分裂。

 

图1. HSIL镜下表现。

 

鉴别诊断

1.  鳞状上皮萎缩及不成熟鳞状化生

以前所采用的CIN2本身可重复性差，其诊断意义也不明确，与生物学行为之间无明确相关性。这一组病变中可能包括了形态学不典型的反应性上皮、LSIL、HSIL。当然，CIN2进展的风险介于CIN1和CIN3之间。LAST方案中建议保留CIN2，主要是为了和目前治疗指南中对于年轻、育龄期女性采取相对保守的治疗方案意见保持一致。

图2. 宫颈不成熟鳞化。

尽管CIN2并无明确的标准，但本文原作者认为这一名称是用于HSIL形态学谱系中恶性程度偏低的情况，尤其适用于缺乏明显细胞学异型性、上皮极性仍有保留、表层鳞状上皮成熟程度较明显情况下的CIN3。这种表现与其他缺乏明显成熟现象的很多情况类似，如萎缩、不成熟鳞状化生。需要指出的是，真正的萎缩性改变会更加弥漫，且无核分裂活性。表浅的炎性或反应性改变在形态学上可能也会与CIN2难以鉴别，LAST方案建议在形态学考虑为CIN2的情况下才进行免疫组化p16检测，以免将这类良性病变过诊断为CIN2。诊断不一致的情况主要见于形态学并不明确时，此时p16也可作为意见不一致时的辅助指标。就免疫组化p16来说，阳性是指细胞核和细胞质均有弥漫性、强阳性着色；仅胞质着色，或斑片状、局灶着色均考虑为阴性。大片状p16阳性可用于证实形态学考虑为CIN2的情况，但要明确，p16阳性并无独立于形态学之外的预后意义；不过，这种情况下p16阴性着色很有意义，有助于排除组织学可疑高级别异型增生的情况。

图3. 免疫组化p16结果判读：（A）大片区域出现细胞核及细胞质的弥漫着色，应解读为阳性；（B）斑片状着色，应解读为阴性。

 

2.  LSIL累及化生

宫颈处具有鳞状上皮、移行带、宫颈管黏膜。移行带的细胞从胚胎起源来说称之为鳞柱状交界（squamocolumnar junctional，SCJ）细胞。目前认为大部分HSIL与鳞状细胞癌都是起源于这类特殊细胞，这也解释了为什么宫颈癌好发于移行带。起源于该处的LSIL或LSIL累及不成熟鳞状化生时，可能并无明显的鳞状上皮成熟表现，会与HSIL混淆。需要强调的是，这种情况下不要通过p16免疫组化来鉴别LSIL、HSIL。此时LSIL也常见p16片状阳性，因此需根据形态学进行鉴别。尽管LSIL累及化生性区域时低倍镜下可类似HSIL，但高倍镜下既无显著的细胞学异型性，基底层细胞也没有明显的增厚；细胞核仍有极性，且分布均匀，基底层上或副基底层的鳞状上皮仍有轻度成熟现象，可见胞质增加、嗜酸性粒细胞增多。非常接近表层的细胞可出现一定程度的挖空改变，但由于病毒所致细胞学改变取决于上皮的成熟程度，所以这种表现可能极为轻微。

图4. LSIL累及鳞状化生区域。

 

3.  不确定级别的鳞状上皮内病变

有作者可能会问，CIN2和不确定级别（indeterminate grade）的鳞状上皮内病变之间是否存在有意义的区别。与LAST方案的建议一致，CIN2的命名含有诊断倾向于HSIL、但治疗上略有区别的意义。不确定级别的鳞状上皮内病变则并无这方面意义，仅用于可供评估的标本数量有限的情况下。有些研究者会在下述情况采用这一命名：（1）标本较薄、上皮有异型，但伴显著糜烂；（2）异型上皮呈游离、无法定位的碎片。第一种情况下，尽管薄层的异型上皮可出现全层非典型而提示HSIL，但也可能仅仅是LSIL伴糜烂中的基底层。第二种情况下，异型上皮游离且无法定位，因此无法评估鳞状上皮的成熟型。此时免疫组化p16也无助于问题的解决；相反，重新取材才有可能解决鉴别问题，因此应备注建议如有必要则重新取材。

图5. 不确定级别的鳞状上皮内病变。

 

4.  复层产黏液的上皮内病变

复层产黏液的上皮内病变（Stratified Mucin-Producing Intraepithelial Lesion，SMILE）中复层的异型上皮细胞会出现胞质内黏液空泡，遍及上皮全层，因此形态学特征与HSIL、原位腺癌有所重叠。不过SMILE中并无明确的鳞状分化，也无腺体形成。这是一种类似HSIL的少见癌前病变，目前认为是干细胞、或有多向分化潜能的储备细胞的高级别异型增生。该病变也可见伴有HSIL、AIS甚至浸润性鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌。鉴于其弥漫性产黏液特点，加之免疫组化中并无明确的鳞状分化，因此目前从治疗角度认为这是原位腺癌的一种复层亚型。

图6. 复层产黏液的上皮内病变

 

诊断要点

HSIL的诊断主要取决于HE染色中形态学表现；下述情况考虑合理应用p16免疫组化证实：（1）病理医师考虑诊断为CIN2；（2）需要排除的类似良性病变；（3）专家之间意见不一致。此外，如果此前细胞学判读为HSIL、ASC-H、ASC-US且HPV16阳性，或有非典型腺细胞，此次进行阴道镜检查活检结果为LSIL或无病变，也建议进行免疫组化p16检测。这种情况下p16可找出镜下判读漏诊的高级别异型增生区域。最常见漏诊异型增生的情况为HSIL累及薄层上皮、小灶性HSIL、背景炎症显著等。当然，这一区域出现免疫组化p16片状阳性，也必须复阅HE切片以证实相应区域的形态学符合HSIL诊断。

 

图7. 某些情况下，免疫组化p16有助于检出容易漏诊的小灶性HSIL。

 

本文原作者实际工作中，如果阴道镜活检标本（根据HE切片中形态学及免疫组化p16结果）解读为阴性，也应复阅此前的细胞学标本。部分病例中，此前细胞学标本中的非典型细胞可能是活检标本中所见的反应性细胞，应在诊断备注中注明这一点。还有些病例中，此前细胞学标本中的非典型细胞的确应考虑为高级别病变，但此次阴道镜活检标本中无相应异常；这时也应在诊断备注中指出，并建议再次取材以排除病变未取到的可能。

 

预后

HSIL为大部分浸润性鳞状细胞癌的前驱病变，如未经治疗，30%的HSIL会在30年内进展为浸润性鳞状细胞癌。不过，积极治疗会将这一风险降低至0.7%。这也表明宫颈癌总体可防可控，并体现了筛查及相应治疗的重要意义。

 

Take-homemessage

免疫组化p16应用及解读要点

1.    P16阳性是指细胞核及细胞质弥漫强阳性；阴性则是指无着色或局灶、片状、仅胞质着色的情况；

2.    P16应用情景：A. 证实CIN2的诊断；B. 排除形态学表现类似的良性病变，如萎缩、不成熟化生等；C. 意见不一致时用作辅助指标；D. 液基细胞学检测结果为高危情况下（如HSIL、ASC-H、ASC-US；或HPV16+，查见非典型腺细胞）活检为LSIL、或活检标本较少时；

3.    下述情况不做免疫组化p16检测：A. 形态学明确为LSIL、HSIL、阴性；B. LSIL和反应性病变的鉴别；C. LSIL和HSIL的鉴别。

 

未完待续

 

参考文献

Human Papilloma Virus-AssociatedSquamous Neoplasia of the Lower Anogenital Tract[J].Surgical pathologyclinics,2019,12(2):263-279.

DOI:10.1016/j.path.2019.02.001