来源：彭振武 彭振武工作室宫颈细胞学读片时，很多病变都有特殊的背景可以给我们的准确诊断带来提示，比如感染性背景，放疗反应背景，炎性反应性背景等等。今天，我们来谈一谈一个最重要的背景，先看一个病例的图片。 以上几幅图片中箭头所示的细胞，胞浆丰富，核增大，异型明显，那么到底是LSIL还是鳞癌？仅仅从形态学上来看，是很难做出鉴别的。那么我们先把问题留在这里，接着看下一个病例。 图中都是高核浆比的细胞，核型不规则，感觉是HSIL病变，但是为什么这些细胞的核染色质都比较细腻，核仁比较明显呢？ 第二个视野与开始的几乎一模一样，血性背景，大量的病变细胞，特别需要注意的是背景中几乎没有正常的鳞状上皮细胞。 全片就右边一个正常的鳞状上皮，其余的都是病变细胞，我们不由的要问到：鳞状上皮去哪里了？如果是个HSIL，那么它周围的鳞状上皮去哪里了？难道取样的医生是神仙，只刷病灶这一小块区域？ 唯一能够解释这种现象的就只有一种可能：临床医生取材的时候，肿块占据了整个阴道内的空间，取样刷根本伸不到宫颈口，临床医生于是在肿块表面刷了几下送检。我们可以想象，临床医生边取材的时候边想：我们病理科的医生平时细胞学总是喜欢报ASC，这次我都肉眼看到癌了，看看他给报个什么结果？如果我们能够熟悉这样的背景，那么细胞学判读是件很简单的事情了：出血坏死背景下，满视野都是病变细胞，无论形态学是符合HSIL还是LSIL，甚至ASC，那么我们首先要考虑的是不是有癌的可能。接着电话沟通下，结果就很明确了。 再看看开始那个病例的其它几个视野： 箭头所示的细胞，我转发一下美国赵澄泉老师的意见：这2个细胞核是比较大，深染，且胞浆挖空范围小，不是典型LSIL挖空细胞，但考虑核浆比觉得也不够高级别。在临床诊断中，如果仅这几个细胞，一般会判低级别。但是这例己知是癌，分析角度不同。在组织活检高级别病变时有些病例也可见类似挖空细胞，所以它们不代表典型的LSIL挖空细胞。在组织学癌症病例极少伴有CIN1（不能说没有）。人们对自然的认识仍有许多无知包括宫颈细胞学。这是一很好的研究课题，专们挑选这样不典型的大细胞核挖空细胞，看其组织学随访结果，如果随访结果高级别病例占比例很高，那么就可结论这些类似挖空细胞可能代表高级别的倾向。只有研究总结才有说服性，可靠性，而并非只是书本或专家说…… 从专家的意见可以看出，这样的细胞如果单从形态学来理解，是很难鉴别开LSIL与癌细胞的，需要更多的研究文献报道。那么，我们如果换个思考的角度呢？ 无论是上面那个胞浆丰富的大细胞（或许你考虑LSIL），还是下面那些高核浆比的小细胞（或许你考虑HSIL），再或者背景中除了炎性细胞之外的上皮细胞（或许你考虑ASC），都有异型，整个背景大量的出血坏死，见不到任何正常的鳞状上皮。我们是否可以推论出这是个“肿块表面直接取样”背景？那么不诊断鳞癌又诊断什么呢？ 箭头所示的这些细胞尽管胞浆丰富，但是细胞核的染色质明显粗糙，出现颗粒大小不一的染色质聚集点，右边那个大细胞的核膜明显不规则，这些特点都不符合LSIL，用癌细胞反而可以解释得通。 结合这两个鳞癌的病例，我们可以称之为这样的背景是癌性背景，但是我更愿意叫做“肿块表面直接取样”背景。见到这样的背景，比形态学更重要的是与临床有效的沟通取材所见。 让我们来学以致用，再看一个病例：
如果大家掌握了宫颈细胞学这个很重要的背景，上面这个病例至少会报到HSIL，疑癌。 |
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