五大要点∣2015年ESC感染性心内膜炎管理指南

时间：9月2日，伦敦当地时间9点

地点：Excel London，2015年欧洲心脏病学会（ESC）'ESC clinical practice guidelines 2015-highlight'专场

事件：最新发布临床指南亮点评析

2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。

新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗生素预防性应用，并强调了三个'早期'（早诊断、早治疗、早手术）。

在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的Petros Nihoyannopoulos教授对新版指南进行了精彩解析。

要点一 抗生素预防性应用

IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。

1. 指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者：

① 置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者

② 有IE病史者

③ 先天性心脏病患者

--紫绀型先心病

--通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。如果存在残余漏或瓣膜反流，则需要终生使用抗生素（Ⅱa/C）。

2. 指南不推荐对其他类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。

3. 患者不能自行开始应用抗生素。

4. 指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。

要点二 心内膜炎团队

指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风湿科和影像科医生及微生物学家。对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（Ⅱa/B）。

要点三 多模态成像

1. 指南将经胸超声心动图（TTE）推荐为对疑诊IE患者的一线检查手段（Ⅰ/B）。

2. 对于TTE无法明确诊断或TTE阴性检查结果的可疑IE患者，指南推荐进一步行经食道超声心动图（TOE）检查（Ⅰ/B）。

3. 如果初次检查结果为阴性但临床上仍高度怀疑IE，可在5~7天后再次行TTE和（或）TOE检查（Ⅰ/C）。

4. 对于金黄色葡萄球菌感染者，可考虑应用超声心动图（Ⅱa/B）。

5. 对于TTE检查结果为阳性的疑诊IE患者，也可考虑应用TOE，除外TTE与超声心动图得到明确评估结果的孤立性右心系统IE（Ⅱa/C）。

对于疑诊IE患者，超声心动图应用指征如下。

要点四 诊断流程

符合以下2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准，可明确诊断为IE。

符合以下1项主要与1项次要标准，或3项次要标准，则可能为IE。

主要诊断标准

1. 血培养阳性

① 两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物，包括草绿色链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌族、金黄色葡萄球菌；或在缺乏初期感染病灶情况下发现社区获得性肠球菌。

② 多次血培养检出同一IE致病微生物，包括≥2次至少间隔＞12小时的血培养阳性，或所有3次血培养均为阳性，或≥4次以上的多数血培养结果呈阳性（首末次血培养间隔时间≥1小时）。

③ 伯纳特立克次体单次血培养阳性，或第一相免疫球蛋白G抗体滴度＞1：800。

2. 影像检查阳性结果

① 超声心动图检查阳性结果：赘生物形成，心脏脓肿、假性动脉瘤、瘘道，瓣膜穿孔或动脉瘤，新出现的人工瓣膜开裂。

② 18F-FDG PET/CT、或放射性核素标记白细胞SPECT/CT显像检出人工瓣膜置入处的异常活动（瓣膜置入至少3个月以上）。

③ 心脏CT明确检出的瓣周漏。

次要诊断标准

1. 易感因素：易患IE的心脏病变，或静脉药物成瘾。

2. 发热：体温≥38℃。

3. 血管征象：大动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。

4. 免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性。

5. 微生物证据：血培养阳性，但不满足以上主要标准，或存在与IE一致的活动性细菌感染血清学证据。

2015年ESC感染性心内膜炎诊断流程如下图所示

要点五 三个'早期'

指南强调三个'早期'，包括'早诊断、早治疗、早手术'。对于有不良预后因素的患者，应及早转诊至专科医疗中心。

1. 自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE伴急性严重反流或梗阻，导致心衰或心脏超声血液动力学恶化，须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。

2. 存在局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘道、赘生物增大），须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。

3. 真菌感染或多重耐药菌感染者，须行急诊外科手术（Ⅰ/C）。

4. 自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE患者，如在合理抗感染治疗后，仍持续存在赘生物>10 mm，≥1次栓塞事件，须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。