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宣氏银质针针刺技术的形成现状和展望 宣蛰人软组织外科医学会 吴卫国
宣氏银质针针刺技术2013年经国家中医药管理局121号文件批准,为全国第二批中医医疗技术推广项目之一. 宣氏银质针针刺技术是软组织外科学的核心技术.长期的临床实践证明,对因软组织损害引起的疾病:软组织疼痛,内脏反应性疾病,股骨头坏死,前列腺肥大,周围血管疾病(下肢静脉曲张),风湿免疫性疾病等都是有显著和一定的疗效。因此,学好,掌握好,应用好宣氏银质针针刺技术,对治疗软组织损害性疾病至关重要。
第一节 宣氏银质针针刺的形成 一、来源： 银质针针刺治病，早在浙东民间流传，相传明末清初(约1658年前后)，宁波人陆士逵在古代“九针”的基础上，创新应用银质针(原称长银针)治痛。因为①针身长而针体粗，容易刺及身体深部病变部位，针感刺激作用强；②针尖圆而钝，避免刺伤血管、神经；③针身银质性韧而软，不易滞针或被肌筋过度收缩而折断等特点。这些特点使银质针发挥了“长针深刺”、“粗针重刺”的优势，具有“取远痹”、“利关节”和“泻机关之水”的作用。 陆氏伤科于1937年由第六代传人陆银华（1895-1967）从浙江到上海发展，打破了“只传儿子媳妇不传女儿外人”的家规，将银质针技术传给长女陆云响(1913-1985)，女婿陆清帆(1913-1958)。第七代传人陆清帆1953年进入上海同济医院(现长征医院)工作，陆云响1959年进入上海市静安区中心医院工作，他们发展了传统的银质针技术，在治疗颈肩腰腿痛疾病中取得显著疗效，丰富了骨伤科疾病的治疗手段，其本人(陆云响)也被称为上海滩的“银针陆”，而成为上海伤科八大家之一。 二、起因 软组织外科学发展到上世纪七十年的时候，遇到了一个十分现实的临床问题：用软组织松解手术治疗颈肩腰腿痛疾病，疗效好，也安全，但是切口长，创伤面大，有时多部位操作，治疗程序比较复杂，因此，宣蛰人医师一直有改革的思考，考虑如何在保证疗效、又安全的前提下，减少治疗中的创伤，减轻病人治疗中的痛苦。他吸收了同一个医院的陆云响医师(陆氏伤科第七代传人)用长银针治疗“坐骨神经痛”、“冻结肩”等经验，创造性的移植到软组织外科的医疗实践中来。从1972年开始，与陆云响医师合作共同研究用“长银针针刺”治疗椎管外软组织损害性疼痛，可是由于陆医师当时已60岁，难以承担共同研究开发银质针疗法的科研任务；而且在学术思想上她长期受经络穴位熏陶，循经取穴按“穴位”进针，无法接受以“压痛点”进针的学术观点。因此，合作无法进行下去，只好愉快的分手，各自在自己的领域内发展。而宣蛰人医师从1974年开始，在继续开展椎管内外软组织松解手术治疗颈肩腰腿痛疾病的同时，探索压痛点银质针针刺技术。 三、成长 银质针针刺的治疗软组织产痛首次报导，于1976年《自然辨证法》杂志上，以上海市静安区中心医院外科的名义，题目是“长银针能抵手术刀”。继而宣蛰人医师又通过大量的医疗实践，总结银质针疗法的新经验，于1990年在香港出版的《亚洲医药杂志》发表了“软组织外科学新理论与压痛点银质针针刺疗法治疗软组织痛”的论文，明确提出：“1974—1988年，我们是用银质针针刺治疗12000多例严重的顽固性软组织痛病例，多收到了立竿见影的效果，治愈显效率90%。”结论是：“如今在手术探索中认识了软组织痛的病理发展过程以后，按照手术中发掘出来的压痛点分布规律施行‘以针代刀’的治疗方式，在多数病例也同样可以解除疼痛。这样既简化了治疗手续，又严格了手术指征，只有在极少数病例，必须用手术方法才能解决根本问题。”有的病人一次密集型针刺后，征象显著好转，常使行走困难扶肩跛行进医院或不能站立需用担架抬来的患者，治疗后多能轻松愉快的迈着正常步伐走出医院大门。一般经过2-3次针刺，每次间隔5-7天就可以达到治愈不复发的效果。实现了软组织松解手术，向中医针刺技术的过渡。2002年5月出版“宣蛰人软组织外科学”列了专门章节，全面介绍银质针疗法。①制定了疗效评定标准，确认了90%治愈显效率；②制订了规范化操作程序，确保疗效和安全；③制订了适应症和禁忌症，防止过度医疗。 四、转化 当宣蛰人医师发现腰痛或腰腿痛的病灶在软组织的时候，他也成为“软性学说”的信奉者，因此，在治疗方法上他曾经考虑过前人曾经做过的“梨状肌切断”Ober手术，“臀上皮神经切断”等方法，但是由于效果不理想，至上世纪六十年代，类似的报导也很少了，所以，在自己临床经验的基础上，创新的开展了软组织松解手术，它的形成经过了从无到有，从小到大，从简单到复杂的发展过程，也是不断扩大手术范围，并相应地改进手术方法和逐渐提高手术疗效的实践经历。 当定型的椎管外软组织松解手术取得了满意的效果后，以病变软组织压痛点(区)分布规律为依据，再开展非手术疗法的研究，也就是从复杂转向简单的发展过程的探索，使一些传统的治疗手段：针刺、推拿发挥了新的治疗作用。 宣氏银质针针刺技术完全是从软组织松解手术转化而来的，因而有“以针代刀”的说法。同时也告诉我们对软组织松解手术的了解，也是我们学好用好宣氏银质针针刺技术的前提。 五、验证 1992年赵常修、李萍萍用LDE—I型激光多普勒微循环血流测定仪，观察宣氏银质针针刺后的局部血流量的变化，并与艾温针作比较，发现，都以压痛点为进针点，针刺后，艾温针和银质针温针后血流量都有不同程度的提高，其中以银质针温针血流量提高最为显著。 2013年秦元等对宣氏银质温针炙在人体内的温度特性作研究，发现用1.3克的艾球加热，所用银质针的针尖温度可以达到41℃——43℃以上，从而达到软组织内的肥大细胞被激活脱颗粒的温度要求，而产生镇痛效应。同时发现16厘米长的银质针的针尖温度要优于18厘米长的银质针；多针组的温度效应要优于单针组。 第二节 宣氏银质针针刺技术的现状 现在用银质针针刺治疗软组织疼痛的医疗单位很多，每年可以查到近百篇论文的报导，但是按照宣氏银针针刺标准化管理的方法去操作的却不是很多，有的在进针部位，有的在麻醉方法，有的加热工具的选择有些变通，对此，我们都以疗效好，很安全，少痛苦的原则要求，百家争鸣，推动学术发展。我现在介绍的是宣氏银质针针刺的标准化管理方案，供大家应用时参考。 一、 银质针治疗室的准备及针具使用前的整理和消毒 1、银质针介绍。银质针系80%白银加20%红铜、锌、镍溶化的合金拉丝制成。由针尾（即针球）、针柄、针身和针头（亦称针端或针尖）等四部分组成。在针身的上端用细银丝（约0.4毫米直径）紧密缠绕6厘米，达针尾，将两者一起溶合成直径约4-5毫米的针球，便于装上艾球作燃烧之用。针身的另一端磨成尖而不锐的针尖，起到纯性分离的作用，不易损伤神经和血管。针粗1.1毫米（直径）。银质针长短不一，有四种型号：Ⅰ号针24厘米；Ⅱ号针21厘米；Ⅲ号针18厘米；Ⅳ号针16厘米。针柄都是6厘米。 1号针：针身实际长度18厘米，多适用于髂翼外面作骨膜下刺用；2号针：针身实际长度15厘米，多适用于软组织肥厚部位的斜刺或直刺；3号针：针身实际长度12厘米，多适用于软组织稍厚的直刺或较薄部位的斜刺；4号针：针身实际长度10厘米，多适用于软组织较薄部位的直刺或斜刺。一个医疗单位或科室需要准备500-1000根银质针，能满足5-10个病人同时治疗需要。配备的比例：1号针5%，2号针10%，3号针50%，4号针35%。 2、银质针治疗室要求安静、光线明亮，装有排烟设施、空调机、紫外线消毒灯，配备治疗车。每次治疗前治疗室要预先清洁和消毒，治疗时保持室内温度在20~24℃。 3、治疗前将银质针清洁、整理，按不同的型号分成四组，分别包装后进行高压蒸汽消毒备用。 4、辅助用具包括一次性使用无菌手套、一次性使用灭菌注射器、弯头止血钳、不锈钢医用弯盘、75%酒精棉球、碘伏棉球、95%酒精等。 5、麻醉药物主要是2%盐酸利多卡因注射液，灭菌注射用水稀释。 6、纸裹艾球。制作方法是用棉制纸将适量的优质艾绒包裹成直径约2厘米坚实的荸荠样艾球，重量约1.5克左右，艾球底部以锐器戳一较深的小孔，便于安装在银质针的针尾不会脱落。 二、 银质针针刺的进针方法 1、直刺：针身垂直刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。 2、斜刺：针身与水平线成角刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。 3、平刺：针身平行水平线刺入皮肤、皮下组织、筋膜和骨骼肌肌腹直达骨骼的骨膜或肌腱附着处。 4、骨膜下刺：选择远离病灶区的软组织薄弱区部位，先作进入皮肤和肌肉、筋膜等的直刺，抵达骨膜后在改作斜刺，将针头沿骨凹面的炎性骨膜下继续推进直达病灶区域。 5、钻刺：左（右）手捏住针尾向下作快速的左右旋转，配合捏住针身下段的左（右）手3指，上下两手动作协调地将针头连旋带压刺入皮肤、皮下组织及严重变性的筋膜达骨骼的骨膜或肌腱附着处。 6、围刺：围绕病灶区，由病灶周围间隔适当距离处作扇面状多针斜刺或多针骨膜下刺。 三、 银质针针刺的操作步骤
1、根据针刺的部位，患者可采取仰卧位、俯卧位或侧卧位，既要充分暴露针刺部位，又要使病人体位比较舒服。 2、选择软组织损害性疼痛病灶针刺治疗区域，碘伏棉球消毒皮肤。操作医师戴一次性口罩及医用无菌手套，确定进针点后在每一个进针点作0.25%~0.5%利多卡因注射液皮内注射，形成直径约1厘米大小的皮丘（可避免银质针刺入产生局限性皮肤刺痛及艾球燃烧时产生的局限性皮肤灼痛）。根据不同的针刺部位选择合适型号（针刺至病灶区骨面痛点后留于体外的针身长度约10厘米左右为宜）经高压蒸汽消毒备用银质针，采用正确的执针姿势将银质针从进针点皮丘刺入皮肤、皮下组织、筋膜及肌层直至骨面附着处的软组织损害性压痛点，并向四周骨骼上作小幅度提插，发掘出病变软组织中特强针感的痛点后在此停针，依次完成其余病灶部位痛点的针刺治疗。治疗过程中可根据不同的病灶部位、软组织变性的程度等选择不同的进针方法。对于肌肉肥厚的部位，针刺过程中肌肉的收缩可能会使已刺至骨面的针尖浮离骨面，完成所有进针点的操作后需检查，将部分浮起的针重新刺达骨面痛点。操作医师必须解剖熟悉，操作过程中避免伤及重要的神经、血管及脏器等。 3、针刺操作完毕后，用消毒的棉布块分别垫压针与针之间的皮肤空隙处，动作轻柔，并垫到足够的厚度，以保护皮肤勿受艾球燃烧时辐射热的灼痛或灼伤。垫布完成后在每一银质针的针尾分别装上一个准备好的纸裹艾球，注射器滴注95%的酒精至包纸半湿，血管钳夹紧酒精棉球点火后加以燃烧，同时注意严密观察，防止燃烧的艾球脱落。待艾火熄灭、针身完全冷却后起针。起针前先将针尾上的艾球灰吸除干净，移除针间垫布，医师手执酒精棉球按压针眼皮肤后快速起针，起针后针眼碘伏棉球消毒，再用75%酒精棉球擦净。针眼可完全暴露，48小时不与水或不洁物接触。 四、银质针治疗后的常规处理 1、治疗完毕后由于针刺缓解了病变部位原有的疼痛不适症状，病人均能自行起床行走或活动，仅髋外侧髂翼外面病变软组织针刺后会出现活动无力，需在医师的帮助下行髋关节主被动屈伸活动数十次，然后下床在治疗室内行走15分钟左右即可基本恢复步态。 2、向病人交待清楚，针刺治疗后原有征象缓解但可能有两天局部不适或疼痛的针刺反应，部分多针密集型针刺者可能会出现轻度体温升高的现象，可不作特殊处理；针眼周围皮肤发痒，忌用指甲搔抓，以免发生皮肤感染；同一病灶区域两次针刺治疗的间隔时间为5~7天，不同病灶区域的针刺治疗时间视病人的耐受情况而定，可不受时间限制。 3、征象明显缓解或完全消除后，建议患者长期坚持慢跑锻炼、关节功能锻炼、腰背肌功能锻炼，这是严重的慢性软组织疼痛患者经银质针治疗取得远期治痛效果必不可少的。 五、 常用的布针区 六、适应症和禁忌症 适应症 1、诊断为椎管外软组织损害性疼痛疾病，大多表现为：慢性颈肩背臂痛、腰臂腿膝痛、头面痛、腕掌痛、踝跟痛等。 2、传统诊断为椎间盘突出，颈椎病、骨质增生（包括骨刺），椎体滑脱、小关节紊乱等因继发软组织无菌性炎症，造成躯体各部位的疼痛。 3、因软组织损害性病灶引起与内脏器官相似的症状，表现为无器质性疾病因素的头晕、弦晕、眼胀、眼痛、视力减退、吞咽不适，口张不大、胸闷、胸痛、心悸、腹胀、腹泻、尿频、尿急、大小便失禁、痛径、月经失调、行经不畅、男女生殖器痛或性功能障碍等100多种涉及内科、神经内科、神经外科、精神病科、胸科、心血管科、骨科、腹部外科、泌尿科、男性科、妇科、计划生育科、康复医学科、运动医学科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科等疾病完全相似的症状。 4、传统诊断为神经病理性损害，又无法确认为神经系统疾病，而产生躯体各部位的疼痛。 禁忌症 1、严重心脑血管病、肝肺肾功能衰竭、以及严重糖尿病患者。 2、癫痫、和重症精神病患者。 3、妊娠及严重心血管、神经衰弱者。 4、血小板减少等血液疾病或有出血倾向者。 5、局部皮肤过敏或感染性疾病以及发热者。 6、其他不适合以及不能配合者。 七、疗效评定标准 1、治愈：症象完全消失，恢复正常工作，未复发，无后遗症。检查：无显性和潜性压痛点存在。 2、显效：症象消失，仅在过度劳累后或气候改变时偶感不适，但无痛或麻等症象，恢复正常工作或劳动未复发。检查：特定部位的病变软组织未治愈处或治疗未彻底处，可发现潜性而不是显性压痛点。 3、有效：症象大部分明显改善，但残留不同程度的痛或麻，或症象完全消失的后期到复发不重的痛或麻，能从事一般劳动或正常工作。检查：治愈未彻底处仍有相当数量的显性压痛点残留。 4、无效：症象略有改善或根本无效；或征象完全消失的后期仍复发严重的痛或麻。检查：治疗不彻底，有更多的压痛点发现。 在上述评定标准中，除突出治愈显效外，还得强调以5年为界的标准（对仅有暂时性疗效或一年之内的短期疗效者，一律不放入论文的统计数字作报导，而只当做继续观察的对象）。 八、进针部位的配合： 腰痛：腰部，腰骶后部，臀内侧，臀后侧，臀旁侧，大腿根。 腰腿痛：腰部，腰骶后部，臀内侧，臀后侧，臀旁侧，大腿根部，下胸段。 膝痛：髌下脂肪垫，髂翼外三肌，大腿根部，臀内侧，臀旁侧，腰骶后部，腰椎旁，下胸段，腰大肌，膝内侧收肌结节，膝关侧间隙，胫骨平台，踝部。 头痛：颈项部，背部，腰部，腰骶后部，臀部，耻骨部，髂骨腹肌附着处。 肩痛：颈部，胸段椎旁，冈上窝，冈下三肌，肩痛局部，腰骶后部，髂翼外。 颈胸痛：疼痛局部，腰骶后部。 肘痛：疼痛局部，颈胸段椎旁，冈下三肌，喙突部，腰骶后部，臀旁侧。 腕痛：疼痛局部，肘内外侧，颈胸段，冈下三肌。 九、常见并发症及处理： 1、血肿：原因 ①针尖锐利； ②做骨膜下刺时，没有在骨膜下，而在骨膜上滑行； ③小幅提插时没到骨面； ④有潜在的出血性疾病或服用抗凝药物； ⑤血管变异或刺伤小动脉。 处理： 小血肿三天内吸收。大血肿24小时内冷敷，24小时后热敷，给予活血，抗炎，脱水，止痛等药物，一周内吸收。 拔针后要压够，最长可达15分钟以上。 2、皮肤烫伤： ①露针太少； ②针距太小； ③艾球过大； ④没垫严密。 处理： 视烫伤的程度不同，对症处理。 3、针眼感染： ①针具消毒不严； ②操作时未严格无菌操作； ③皮肤有潜在感染因素。 处理： 视情况不同而对症处理。 4、脑脊液漏： 原因： 常出现在腰部，病人会出现头痛，平卧头痛减轻，坐或站时头痛加重。 处理： 轻者平卧静养1-3天可自愈；重者，平卧补液可症状消退。 5、气胸： 原因： 常见胸段针现时时，尤其初学者，到了一定深度，打空了就要警惕。 处理： 轻症者，休息一周左右可自愈；重症者，须做胸腔闭式引流，并预防感染。 第三节 宣氏银质针针刺技术的展望 宣氏银质针针刺技术，我们已经制订了一个“技术操作方案”报国家中医药管理局科技成果推广项目办公室，但是按此方案操作，深感还有一些问题需要解决，它涉及到基础理论问题，也涉及创造条件要好好推广问题，更涉及到减轻病人在治疗的痛苦问题，现作为“展望”提出来与同道们探讨： 一、麻醉问题，目前《技术操作方案》确定的还是皮丘麻醉，因为从理论上认为有这点是够解决进针的疼痛问题了。因为宣蛰人医师在施行椎管外软组织松解手术时，局麻切开皮肤后用长针探查软组织内的痛点，有痛点的部位就是有无菌性炎症的部位，也就是手术需要松解的部位，因为软组织一般是没有痛感的。现在由于进针时的痛感而影响病人接受这种治疗，所以，实际施行银质针时已经有人用深部侵润麻醉，硬膜外麻醉，甚至全麻，但是病人无法与医生互动，“得气感”消失了。 二、加热问题，很多基础理论研究已经证明加热比不加热好，而且针尖温度以41℃——43℃为最佳温度。目前技术操作方案确定的是艾球加温，从疗效和温度的可靠性考虑，仍然是一个最好的加热方法。带来的问题是烟薰火燎空气污染。目前使用的加热器，又无法确保针尖温度达到理想温度，因此，我们完全有必要加强合作，解决这个问题。 三、针刺的数量问题。目前《技术操作方案》确定的还是密集型针刺，这是宣蛰人医师通过软组织松解手术开发出来的针刺形式，因为施行软组织松解术时，不外乎切痕、切开、切断、分离、剥离、游离等六大操作。尤其切痕，由于运动系统的肌腱、筋膜、韧带等骨骼附着处，其腱性组织生长牢固，不可能像骨骼肌附着在骨膜那样，可轻而易举的自骨面纯性剥离，必须用刀切开。用刀尖切开一个小口，一点一点将腱性组织尽可能一点不留于骨骼上。彻底松解这些无菌性炎症的病变组织，才能预防术后残余痛或后期征象复发，密集型的针刺，而且要求针针刺到骨面，就是为了达到这样的效果。不用针刺，而用针刀达到达这样的目的行不行呢，这些都是可以探计的问题。当然按“解剖列车”的观点，按肌筋膜走行线路采取多点、少针针刺也可以探讨。 四、针刺的部位问题。目前《技术操作方案》确定还是宣蛰人医师从软组织松解手术中开发出来的20个进针区，仍然是最佳部位，如何个体化应用，我们也提出了八个部位进行区域的配合方案，能总结经验，逐步探索出一套标准化管理的方案出来。 视频请登陆www.kang5kang.com“大白康管”用户版查询
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