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第1 讲早产儿胃肠道动力及营养 早产儿良好的生存离不开有效的营养， 而这又赖于胃肠道的消化吸收功能、粘膜 屏障功能的动力的成熟与完善。在早产儿这些功能都不成熟， 前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母乳添加剂来克服， 而胃肠道动力的不成熟只能通过采用合适的喂养方法来解决。 一、早产儿消化系统特点 1. 早产儿胃肠道动力的特点： ①尽管早达孕15 周就可检测到口部的吸吮动作， 但协调的吸吮和吞咽要到34 周才成熟，因此较小的早产儿易发生奶汁吸入。②协调的食管蠕动存在于孕32 周时，然而与足月儿相比， 其收缩幅度、传播速度及下食管括约肌的压力均是降低的，因此比足月儿更易发生胃食道返流（ GER） 。③早产儿的胃排空是延迟的，这可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，二者之间缺乏协调的活动有关。④小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程， 胎龄＜31 周的早产儿， 小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动；随着胎龄的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加， 并能够向下移行， 足月时才出现清晰可辨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相移动性运动复合波（MMC），因此在小早产儿中较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征。⑤早产儿结肠动力也不成熟，当有呼吸窘迫或感染时，常可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻。 2. 早产儿的消化吸收功能：①刚出生的新生儿胃内pH 较高， 因此在初生5～8 天 内的胃蛋白酶是无活性的。十二指肠的各种蛋白酶活性在早产儿出生时也是降低的，因此只能消化不足80％的蛋白质。②新生儿的脂肪消化主要通过舌脂酶和胃脂酶，此二酶主要作用于中链甘油三酯（MCT）， 不需胆盐。而长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低， 胆酸和胆盐的水平也是较低，因此早产儿对脂肪的消化吸收能力有限，但这种吸收不良可通过存在于母乳中的脂酶来补救。③新生儿消化碳水化合物的能力也是有限的，因其胰淀粉酶水平相对较低。乳糖酶出现于孕24 周，但直到36 周才达足月儿水平，因此早产儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受，但是可以通过结肠细菌发酵的途径来补救。 3. 肠道免疫功能：胃肠道可保护宿主不受外来毒素、病原体和异物的损害，但早产 儿胃酸低、蛋酶活性低、肠粘膜渗透性高、SIgA 水平低和动力障碍等都可损害早产儿肠道的局部防御机制，使其发生NEC 的危险增加。 二、早产儿对能量及各种营养素的需求 1. 能量需要：健康的足月母乳喂养儿生后头几个月仅需85～100kcal/kg·d 即可以 维持生长，而配方乳喂养儿有较高的能量需求（ 100～110kcal/kg· d）， 这是由于脂肪的消化吸收效能较低。早产儿由于较高的静息能量消耗和较多的大便丢失，以及为了维持宫内生长速率（ 10～15g/kg·d），有更高的能量需求（120cal/kg·d） 。 2. 碳水化合物：人乳的碳水化合物主要为乳糖（11g/100kcal）。早产儿母乳的乳糖水平比足月儿母乳低15％，还含有短键寡糖。新生儿高度依赖葡萄糖作为脑代谢的能量来源， 足月儿葡萄糖利用速率4～8mg/kg·min，早产儿由于糖元贮存低和糖元异生能力差，比足月儿更易发生低血糖，因此可能需要较高的葡萄糖输注（＞12～14mg /kg·min）。但是，高血糖也是早产儿尤其是超低体重儿（ ELBW）的常见问题，尽管葡萄糖和胰岛素合用可抑制高血糖的发生， 然而过高的葡萄糖输注速率有较高的氧耗和CO2 产生，从而增加了对辅助通气的需要。而早期输注氨基酸可减少葡萄糖的产生，增加内源性胰岛素的分泌，从而减少对外源性胰岛素的需要。 3. 脂肪：肠内喂养的足月儿每天需脂肪5～6g/kg·d，而肠外营养儿罕见＞ 4g/kg·d ， 接受母乳特别是早产儿母亲挤出乳的婴儿，可接受多达7g/kg·d 的脂肪。配方乳中的脂肪是应用植物油（如棕榈油、玉米油和椰子油）作为底物， 不含人乳中所含的长链多不饱和脂肪酸（LC-PUFAs），而这是LC-PUFAs 是必需脂肪酸亚油酸LAω-6）和亚麻酸（ LNA，ω-3）延长旁路的代谢产物AA 和DHA， 对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要，但是早产儿不能合成这些成份，必须来源于人乳。因此欧洲儿科胃肠病营养学会（ESPGAN）推荐在早产儿配方乳中添加LC－PUFAs，但鉴于对这些脂肪酸的原料（鱼油、海藻） 的远期安全性的担心，美国儿科学会（AAP）不推荐在配方乳中添加此类物质。 4. 蛋白质： 尽管人乳中蛋白质的含量低达1.1％，但其氨基酸谱是优质的。足月母 乳喂养儿接受1.5g/kg·d 蛋白质即能维持正常血浆蛋白水平和体内蛋白质平衡。早产儿母乳的蛋白质含量比足月儿母乳高15～20％，AAP 推荐早产儿蛋白质需要量为2.5～5g/kg·d， ESPGAN 推荐2.9g/kg·d。最佳的蛋白质和能力摄入比为每g 蛋白质需要30kcal热能，因此早产儿摄入蛋白质为3.0～3.5g/kg· d 和热量20kcal/kg·d 时有最佳的生长和代谢效果。 5. 其他：①早产儿对钠的需要较高（ 2～4mEg/kg·d），胎龄越小， 需要量越多， 这是由于小早产儿近曲小管对钠的重吸收功能不成熟所致。②早产儿比足月儿有明显低的钙和磷水平，因此需较高的钙和磷摄入（ 分别为200 和113mg/kg·d）。人乳中Ca、P 含量相对较低（35mg 和15mg/kg·d），因此人乳喂养儿必须补充母乳强化剂才能达到足够的矿化。③早产儿比足月儿有较低的铁贮存，尽管人乳比强化铁的婴儿配方乳的含铁量低，但其铁的生物利用度高，人乳中的50％以上的铁均能被吸收， 而配方乳中仅为4～12％，因此母乳喂养儿铁缺乏的发生率相对较低。④胎龄＜34 周的早产儿中易发生脂溶性维生素缺乏，特别是ViTA 和E。 三、早产儿及极低体重儿的肠内喂养 合理的喂养方法和营养支持是保证早产儿存活质量的基础， 但是临床医生往往根 据个人的经验喂养新生儿，他们由于对NEC 的恐惧而经常采用延迟开奶或限制奶量的方式，从而延迟了胃肠道动力的成熟。尽管肠外营养的开展使许多不能耐受肠内喂养的新生儿得以存活， 但长期肠外营养也存在不少副作用。因此对VLBW 尤其是ELBW 儿如何恰当地实施肠内营养成了儿科医生争论的焦点。 1. 开始喂养的时间： 足月儿可在生后半小时内开始口喂，而胎龄＜32～34 周的早 产儿口喂可能有较多的问题。早产儿特别是ELBW 儿由于胃肠功能不成熟，或由于疾 病， 不能耐受肠内喂养，而需较长期的静脉营养。但是，动物实验表明肠内营养对肠道结构和功能的成熟十分重要，全静脉营养的小鼠仅禁食3 天就会出现肠粘膜萎缩和乳糖酶缺乏，因此若在静脉营养的同时早期加用肠内微量喂养（Minimalenteral Nutrition,MEN） ，有助于促进胃肠运动的成熟和提高对喂养的耐受性。我们曾对机械通气的早产儿进行早期微量喂养（＞1000g，1ml/kg·h；＜1000g，0.5ml/kg·h，胃管持续滴注或每h 推注一次） ，也显示早期MEN 提高了胃排空率，缩短了达到全量肠内营养的时间和拔除胃管的时间。早期MEN 可通过肠道神经系统接受来自肠粘膜细胞受体的信息，刺激肠道神经系统的发育，和刺激肠道激素的释放来促进肠道动力的成熟， 因此进行早期MEN 不是利用它的营养作用，更是利用它的生物学作用。 2. 喂养的方法：经口喂养是最好的营养途径， 但对于吸吮、吞咽不协调的早产儿， 则需要胃管喂养（管饲），常用的方法有间断喂养和持续喂养二种，前者操作简便，能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进肠道的成熟，但由于在短期内注入一定量的奶液可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症，持续胃管滴注虽可克服上述缺点，然而近年来的临床随机对照研究显示持续喂养可伴有较多的喂养不耐受、胃潴留和较长的达到全口喂养时间和较慢的生长速率， 因此对于胃肠道相对健康的早产儿，胃管间断喂养是最好的喂养方法，而对那些不能耐受间断喂养者可试用持续滴注喂养。动物实验显示长期管饲而缺乏吸吮训练，可出现胃排空延迟和胃肠动力障碍的表现，所谓“非营养性吸吮”（ Non Nutritive Sucking, NNS）就是通过给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经， 促进吸吮反射成熟和胃肠道激素的释放，促进胃肠道发育成熟和缩短过度到口喂养时间。管饲也可通过经幽门管喂养，然而由于旁开了胃的消化作用，减少了脂肪的吸收和胃肠激素的分泌，目前已不推荐常规应用。 3. 乳类的选择 (1) 人乳首选，母乳对早产儿无论在免疫、营养和生理方面都更为有利，已知早产 儿母乳比足月儿母乳有较高的蛋白质、热量、钙和钠的含量，然而早产儿特别是VLBW 儿，喂以未强化的人乳有缓慢的生长速率和较高的低钠血症和代谢性骨病的发生率， 因此对人乳喂养以VLBW 儿，还需要另外补充母乳强化剂（每100g 可提高热量10kcal，蛋白质0.7g，碳水化合物2～2.7g 和钙、磷及钠的摄入）。 (2) 早产儿配方乳：对无法母乳喂养的早产儿，可选择早产儿配方乳，这是根据34 周 以下的早产儿生理特点设计的， 其特点为：①碳水化合物为乳糖和葡萄糖聚合物的混合物，乳糖含量比足月儿配方乳低，而葡萄糖聚合物容易被消化和渗透质极低。②蛋白质水平比足月儿配方乳高，当摄入达150ml/kg· d 时，可摄入蛋白质6g/ kg· d。③早产儿配方乳含有比足月儿配方乳高的MCT。④钠、钙、磷和微量元素含量均比足月儿配方乳高，当摄入150ml/kg·d 时可获钙225mg/kg· d 和磷10mg/kg·d，超过了宫内增长和骨骼矿化速率。 4. 喂养不耐受及促胃肠道动力药物治疗 在新生儿临床实践中，往往见到一些早产儿，尤其是VLBW 儿不能耐受喂养，表现为奶量不能完成，或者出现呕吐、腹胀、加奶困难、鼻饲牛奶时发现胃潴留等情况，如果不予干预，可持续较长时间，影响患儿体格和智能发育，并需要较长时间的静脉营养。通过胃肠道测压技术证实在喂养不耐受的早产儿中小肠动力活动类型异常，表现为缺乏典型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ相MMC 复合波和成熟的喂养反应， 代之以成簇的非推进性的无规律的收缩。从我们的回顾性分析也发现出生体重≤1500g、胎龄＜34 周以及有窒息史的新生儿最容易发生喂养不耐受，这与早产儿胃肠道动力不成熟和窒息缺氧致肠粘膜缺血和胃肠道动力紊乱有关。另外，新生儿胃食管返流也是喂养不耐受的一个常见原因。 对于已经发生喂养不耐受的早产儿，除改进喂养方法外，还可适当应用一些药物促 进胃肠道动力，常用的药物有：①西沙比利，是一种5 羟色胺拟似剂，通过间接拟胆碱作用，增加肠神经元乙酰胆碱的释放，促进食管和整个胃肠道动力，因此它可以增加喂养的耐受性。但鉴于有文献报道西沙比利过量使用引起O－T 间期延长、心律失常，故应用时应该注意剂量不宜过大（0.8mg/kg·d，分3～4 次，喂奶前15～20 分钟口服），不要与抑制其代谢的药物合用（如红霉素和抗真菌药等）。②吗丁啉， 是一种多巴胺受体拮抗剂，可增加食道下端括约肌的压力， 促进胃的排空。因此对胃食道返流有较好的抗返流作用，剂量0.3mg/kg· 次， 6～8h 一次，于奶前15～20 分钟口服。由于本药对血脑屏障渗透性差，精神副作用小。③红霉素，是一种胃动素拟似剂，体格竞争性地与胃动素受体结合而发挥作用。红霉素对胃肠道动力的作用有明显的量－效关系，在低于抗感染的亚治疗剂量下（常规抗菌剂量的10～20％） 可诱发胃肠道平滑肌收缩，诱导MMC－Ⅲ相复合波的出现，将腔内食物推向小肠和大肠，因此对于喂养不耐受的早产儿可推荐应用小剂量红霉素（3～5mg/kg） 进行干预治疗。 四、早产儿及极低体重儿的肠外营养 1. 肠外营养的指征 (1) 禁忌肠内营养者，如各种消化道畸形、NEC。 (2) 机械通气的呼吸衰竭患儿。 (3) 喂养不耐受或肠内营养热卡供给不足的早产儿。 2. 肠外营养几种主要营养素的供给 (1) 热能：肠外营养的目的为输送足够的热能和蛋白质，预防分解代谢和达到正氮 平衡，要达到此目的需要热能50kcal/kg· d。机体每增长1g 组织需能量5kcal，因此要达到宫内生长速率（ 14g/kg· d），另需热能70kcal/kg· d。与肠内营养儿相比，肠外营养儿粪便中丢失和消耗的热能较少，因此若能供给适量蛋白质，肠外供能80kcal /kg·d 即可维持与宫内相似的生长速率和氮质增长。然而对于正在迅速生长的早产儿，最终能量摄入应为120 kcal/kg·d。 (2) 葡萄糖：葡萄糖是新生儿早期主要的能量底物，也是脑的重要能量来源。由于 早产儿基础代谢率高和脑/肝重量比较大， 能量需求相对较高。在ELBW 儿中为提供基础代谢和足够的脑的能量， 至少需葡萄糖6mg/kg·min，另外每摄入1g 蛋白质另需葡萄糖2～3mg/kg·min，但是由于早产儿极易发生高血糖症，因此生后早期葡萄糖的供给常常受限。为防止高血糖的发生，可采取以下措施：①降低葡萄糖的输注速率直至血糖恢复正常，或葡萄糖浓度低达不可接受的低张水平。②静脉输注氨基酸可减少ELBW 儿的葡萄糖输注速率。③应用外源性胰岛素， 既能控制高血糖，又能提高葡萄糖的输注和利用。但由于增加了乳酸血症和代谢性酸中毒的发生，因此胰岛素的应用不作常规推荐。新生儿葡萄糖输注的上限为12～13mg/kg·min， 过量的葡萄糖输注被转化为脂肪，并增加氧耗和CO2 的产生， 加剧肺部疾病。 (3) 氨基酸：传统的观念肠外供给氨基酸常在葡萄糖供能超过50kcal/kg·d 时开始， 但近来的研究证实即使是危重的ELBW 儿，生后第1 天肠外供给氨基酸1～2g/kg·d 也很安全。早期供给氨基酸的担心是由60 和70 年代的早期研究引起的，当时的静脉氨基酸的来源是酪蛋白水解产物，质量差和利用率低，常引起高氨血症和代谢性酸中毒。 而现今应用的氨基酸是适合于早产儿的肠外营养液，增加了半必须氨基酸牛磺酸、酪氨酸、半胱氨酸，减去了有潜在毒性的苯丙氨酸的甘氨酸，因此可使婴儿的血浆氨基酸谱类似于同胎龄的母乳喂养儿，有较好的氮贮存、体重增长和明显低的胆汁淤积。蛋白质的最低摄入量1.5～2g/kg·d 即足以避免内源性蛋白质分解， ELBW 儿可低达1～1.5g/kg· d，超过此量的蛋白质将被贮留。因此1～1.5g/kg·d 作为静脉营养氨基酸的开始剂量。至于蛋白质摄入的高限是根据宫内最后3 个月的氮增长速率（ 24mmol /kg·d ） 来计算的。应用现代的氨基酸配方，氮积存率可达输注量的70％， 因此肠外供给氮32mmol/kg· d（相当于氨基酸3.3g/kg· d）即可达到与宫内相似的蛋白质增长速率。蛋白质代谢和贮存均需能量，ELBW 儿生后早期基础代谢率为40kcal/kg· d，每贮存1g 蛋白质需能量至少10kcal， 因此当氨基酸摄入＞1g/kg· d 时，最小的能量摄入＝基础代谢率＋10kcal/kg· g 蛋白质，亦即当氨基酸摄入2g/kg· d 时所需最小能量为50kcal/kg· g， 3g/kg·d 时需能量60kcal/kg· d。 (4)脂肪：乳类脂肪是足月儿主要的能量来源， 但是小早产儿对于脂肪的供给特别 脆弱， 这是因为ELBW 儿脂肪代谢功能不成熟，和许多伴随疾病可抑制脂肪的清除（如感染、外科手术、营养不良等）。因此ELBW 儿静脉脂肪的耐受能力是受限的。新生儿早期输注脂肪的目的是为了预防必须脂肪酸（ EFA）缺乏， 和如果其他能量底物摄入不足时提供能量，低达0.5～1g/kg 的静脉脂肪即可预防EFA 缺乏。至于ELBW 儿静脉脂肪摄入的高限，由于ELBW 儿脂酶活性低而不能清除血浆中的脂质和理论上脂肪摄入的潜在毒性，因此其最大的静脉脂肪摄入能力有限（3～4g/kg·d）。在不成熟的早产儿中供给脂肪乳剂时需要仔细监测血浆甘油三酯水平。脂肪应用的潜在毒性包括脂肪不耐受、游离脂肪酸增高和与胆红素竞争白蛋白、肺功能损害、和增加慢性肺病的发生等。 目前可得的脂肪乳剂有10％和20％浓度两种，10％脂肪乳剂磷脂含量较高，阻止了甘油三酯的清除，易引起较高的血胆固醇水平。肉碱（Carnitine）为LCT 氧化所需，但早产儿肉碱储备低和生物合成能力有限，因此推荐应用含MCT 和脂肪乳剂， MCT 不需依赖肉碱介导氧化和较少与胆红素竞争白蛋白。 3. ELBW 儿肠外营养方案 (1) 第1 天液体量60～70ml/kg·d,然后每天↑15ml/kg,直至最大160～180mlkg· d。 (2) 生理性体重丢失目标：总体重的10％。 (3) 生后第1 天开始静脉氨基酸1g/kg· d，然后每天↑0.5g/kg，直至3g/kg·d。 (4) 静脉脂肪开始于生后第2 天， 1g/kgd， 然后每天↑0.5g/kg.d,直至3g/kg·d， 维持血甘油三酯水平正常。 (5) 总能量开始27kcal/kg，然后每天↑10kcal/kg， 直至100kcal/kg· d。  各种TPN 组成均应避光，以防接触紫外线、光疗和环境温度↑时分解成有潜在毒性的产物。 (7) 肠内微量喂养应开始于生后第1 天，并根据耐受情况逐渐增加。 |
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