早产儿代谢性骨病防治进展

早产儿代谢性骨病( metabolic bone disease,MBD) 是早产儿常见的并发症之一，以骨矿物质含量减少、类骨质不完全矿物化为特征，通常发生于生后的第10 周至第16 周，可以表现为无症状，也可表现为佝偻病症状。MBD可对患儿生存质量造成影响，甚至增加了成年期骨质疏松的风险。MBD的发病率与胎龄、出生体重和生后所提供的喂养方式有密切关系。出生体重小于1000g的早产儿发病率可高达55%，出生体重小于1500g的早产儿发病率约为23%，胎龄小于28周的早产儿发病率相对更高。因此，加强早产儿MBD的认识，早期预防，能显著改善其预后。
早产儿MBD的预防依赖充足的营养摄入。理想的状态即为早产儿提供足够的营养，使其对钙、磷、维生素D等的吸收达到宫内胎儿吸收率。但是研究证实，纠正胎龄足月的早产儿相对于同期的正常足月儿，体重、身长、头围、骨密度均明显偏低，说明目前对于早产儿的生后护理及营养支持仍不能达到与子宫内环境相匹配的理想生长和骨发育。早产儿无法获得本应在孕后期在宫内储备的营养，其胃肠道和泌尿系统与足月儿相比不成熟，所以更需要营养支持以满足其生理所需。

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早产儿胃肠道外营养管理

早产儿出生后因为消化功能不成熟或某些严重的并发症，可能导致喂养不耐受，需要给予部分或完全胃肠外营养。在采用胃肠道外营养补充钙磷需注意的关键是钙盐和磷盐溶解度问题。钙磷在营养混合液中的溶解度取决于温度、氨基酸浓度、糖浓度、pH、钙盐及磷盐的种类、脂肪乳等。最普遍的方法为葡萄糖酸钙搭配一价或二价的磷酸盐，磷酸盐在钙盐之前加入, 可以增加溶解度。研究证实当肠道外营养液中氨基酸浓度大于或等于30g/ L，钙浓度为12.5mmol/L时，磷盐最大浓度达到15mmol/L时不会出现沉淀。McDevitt等发现对纠正胎龄24周的早产婴儿进行定量超声检测，发现超声声速标准差分数与全静脉应用持续时间成负相关，提示全胃肠道外营养时间越长，早产儿MBD风险越高。因此，针对早产儿MBD，完全胃肠外营养的目标是尽量提供足够的钙磷以达到正常血清水平，同时避免溶解于营养液中的钙盐和磷盐沉淀，减少全静脉营养持续时间。

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早产儿胃肠道内营养管理

早产儿肠道内钙磷的吸收及生物利用度依赖于体内维生素D 的水平、钙盐与磷盐的溶解度、脂肪摄入的质与量，以及患儿喂养耐受的程度。

母乳中钙磷的含量对于早产儿是远远不够的。早产儿母亲乳汁只能提供子宫内同胎龄的胎儿钙磷摄入量的1/3。因此虽然提倡母乳喂养，但有必要使用强化剂对矿物质及蛋白进行强化以达到充足的营养摄入。母乳中钙磷比例适宜(约2:1)，较适合于肠道吸收钙,故母乳喂养易诱发低磷血症。因此对于早产儿配方乳及母乳强化剂，需注意适宜的钙磷比例以达到钙磷的最佳生物利用度。

欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会营养委员会对早产儿肠内营养供给的需求建议为：对于母乳喂养或配方奶粉喂养的早产儿，推荐使用高生物活性钙盐120~140mg/(kg·d)和磷60~90mg /(kg·d)。推荐出生第一周摄入维生素D的剂量为20~25μg/d。美国生命科学研究组织推荐的针对早产儿的钙磷摄入量：钙123~185mg/418.4kJ，磷80~110mg/418.4kJ。但是需注意的是，早产儿MBD主要病因是机体钙磷储备及摄入不足所致，不一定是缺乏维生素D，所以在治疗上需加以区分。因此对于早产儿补充钙磷及维生素D应根据患儿情况采取个体化治疗方案。

Alizade等对摄入不同剂量维生素D的早产儿从生化、放射线及临床方面综合评估，认为低剂量摄入维生素D对于骨矿物质含量的效果与高剂量类似，建议给早产儿提供400IU/d的维生素D，直到他们体重达到3000~3500g，以预防早产儿MBD。

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早产儿物理疗法

在子宫内，胎儿可以通过踢子宫壁等运动对骨与关节产生适度的机械刺激，骨负荷增加，成骨细胞活跃，有利于骨的形成。越来越多的国内外研究表明对早产儿进行被动的物理活动能够促进早产儿骨骼生长发育。但是Schulussel等对相关文献进行回顾，发现有关对早产儿进行理疗的研究存在不同程度的缺陷，评估并不充分，不建议将物理疗法作为早产儿护理的标准程序。因此有关对早产儿进行物理疗法仍需综合评估，不宜盲目进行。

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对母亲的管理

预防早产儿MBD最好的方法是避免早产。妊娠后期是胎儿骨骼发育的关键时期，80%的矿物质在这个时期沉积。

母亲吸烟、多胎妊娠、营养不良，缺乏维生素D、低钙饮食摄入等，会降低胎儿骨矿物质的储备。加强对孕期妇女的健康教育及并发症的防治有着重要的意义。

建议孕期摄入钙磷丰富的饮食，进行适当的日光浴。在缺少阳光的地区，孕母需补充适量维生素D。

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孕期及出生后药物使用的影响

很多妊娠期及新生儿时期所用的药物，包括类固醇，黄嘌呤、利尿剂等，可刺激破骨细胞的活性，降低钙的吸收，减少成骨细胞的增生，增加肾脏钙的排泄，从而增加骨矿物化减少的危险。孕母及早产儿如长期应用抗惊厥药物或茶碱、咖啡因等药物，可使肾脏对尿钠排泄增加，进一步影响体内钙磷的利用。因此尽量避免此类药物的使用，也是防治MBD的注意事项之一。

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随诊策略

与成人疾病“胎源说”类似，越来越多的研究证实出生体重或早产可以影响成年期骨密度。研究提示早产儿MBD也许与成年期，甚至老年期的骨骼稳态有关系。减少MBD的发生，对提高将来的生存质量可能有着重要的作用。

因此当早产儿状态稳定后，全肠道内营养开始的时候就要对MBD进行评估，并每2~3周进行一次。当被诊断并给予治疗后，即使婴儿已经出院，仍需要定期的进行实验室检查以评估治疗的效果。当钙和磷的水平正常后，血清检查可以每个月一次，直到纠正胎龄6个月后减少为每3个月检查一次。临床的关键目标是保持正常的血钙及血磷，并避免过度的钙尿。

对于孕母，主要的防治措施为加强孕期的钙磷摄入与营养管理，积极防治孕期的各种并发症，避免早产，改善孕期不良生活及饮食习惯，预防早产儿代谢骨病的发生。对于已出生的早产儿，保证营养及矿物质的摄入，早期认识并诊断MBD，定期进行血清钙磷、尿钙检测以评估营养治疗的效果，动态评估骨矿物化状态，根据随诊结果对营养进行管理，从而达到减少远期骨质疏松的风险。

以上全文摘自《国际儿科学杂志》2014年第9月第41卷第5期

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