69.《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》（2019）要点

慢性肾脏病(CKD)是一个全球性的健康问题， 中国成人CKD患病率已超过 10%。慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD的严重并发症，是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一，国际上一些肾脏病组织相继制订了一系列指南用于规范CKD-MBD的诊断和治疗。

本《指南》的内容包括： CKD-MBD概述； CKDMBD的诊断； CKD-MBD的预防和治疗； CKD患者骨质疏松的预防与治疗；肾移植受者相关骨病的诊断和治疗。附录则包括： CKD-MBD相关诊断流程，糖皮质激素相关骨质疏松和肝素相关骨质疏松的预防与治疗及不同食物和食品添加剂磷的含量。

1  CKD-MBD概述

本《指南》对CKD的分类诊断参照2012年改善 全球肾脏病预后(KDIGO) 指南分类诊断标准制订。

CKD-MBD是指由于CKD所致的矿物质与骨代 谢异常综合征，可出现以下一项或多项临床表现： (1)钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常；(2) 骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；(3)血管或其他软组织钙化。

2  CKD-MBD的诊断

2.1  生化指标的监测

2.1.1  对于成人CKD患者，推荐从CKD G3a 期开始监测血清钙、磷、全段 PTH(iPTH)及碱性磷酸酶(ALP)水平，并建议检测血清25(OH)D水平。(未分级)

2.1.2  对于CKD G3～G5D期患者，可根据血清钙、磷、ALP、iPTH和25(OH)D 水平是否异常及其严重程度，以及CKD进展速度来决定监测频率。 建议合理的监测频率如下(表1)：(未分级)

(1) CKD G3a～G3b期：

(2) CKD G4期：

(3) CKD G5期和G5D期：

(4) CKD G4～G5D期：

2.1.3  对于CKD G3a～G5D期患者，需根据生化指标变化趋势及对CKD-MBD相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制订治疗决策。(1C)

2.1.4  对于CKD G3a～G5D期患者，建议分别 对血清钙和磷水平进行评估，指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca×P)结果指导临床。(2D)

2.1.5  在CKD G3a～G5D 期患者的实验室检查报告中，临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用检测方法的信息，并报告关于操作规范、样本来源(血浆或血清)及样本处理细节等方面的任何变更，以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。(1B)

2.2  骨病变的评价

2.2.1  对于有CKD-MBD证据的CKD G3a～G5期患者，骨密度(BMD)不能预测肾性骨营养不良的类型。对CKD G3a～G5期患者骨折发生风险的预测价值还需要进一步评估。在可能需要根据BMD结果 选择治疗措施时，建议行BMD检测。(2B)

2.2.2  骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于临床实施困难，数据缺乏，对于有CKD-MBD证据的CKD G3a～G5期患者，目前尚不能推荐骨活检作为常规检查项目。(未分级)具备以下指征的患者，在有条件的情况下建议行骨活检以明确诊断： 不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能存在铝中毒及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD前。(未分级)

2.2.3 CKD G3a～G5期患者，建议用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。(2B)

2.2.4 CKD G3a～G5期患者，有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标志物，来评估骨病的严重程度。(2C)

2.3  血管钙化的诊断和评估

3  慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防和治疗

3.1  降低高血磷，维持正常血钙CKD G3a～G5D期患者， CKD-MBD治疗应基于 对钙、磷及iPTH的综合评估。(未分级)

3.1.1 CKD G3a～G5D期，建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。(2C)

3.1.2  成年CKD G3a～G5D期患者，建议尽可能避免高钙血症。(2C)

3.1.3 CKD G3a～G5D期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄入( 800～ 1 000mg/d)，或联合其他降磷治疗措施。(2D) 建议限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。(未分级)

3.1.4 CKD G5D期患者，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制。(2B)

3.1.5 CKD G5D期患者，建议透析液钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L(血液透析) 或1.25mmol/L(腹膜透析) 。(2C)

3.1.6 CKD G5D期血液透析患者，应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷。(2C)

3.1.7 CKD G3a～G5D期患者，应当在血磷进行性、持续性升高时，开始降磷治疗。(未分级)

3.1.8 CKD G3a～G5D期患者，应限制含钙磷结合剂的使用。(2B)

3.1.9 CKD G3a～G5D患者，应强调磷结合剂使用的个体化。(未分级)

3.1.10 CKD G3a～G5D患者，在管理血清钙、磷的同时，应重视对继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的控制。(未分级)

3.2 SHPT的治疗

3.2.1  非透析CKD G3a～G5期患者最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。(2C)

3.2.2  建议CKD G5D期患者的iPTH 水平应维持在正常值上限的2～9倍。(2C)

3.2.3 CKD G3a～G5期未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D 及其类似物。(2C)

3.2.4 CKD G5D期需要降PTH治疗的患者，建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。(2B)

3.2.5  甲状旁腺切除术(PTX)指征： CKD G3a～G5D期合并药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行PTX。(2B)

3.2.6  当出现下列情况，建议行PTX：

3.2.7 PTX手术方式主要有三种：

3.3 CKD患者血管钙化的防治

3.3.1  建议控制CKD患者的高磷血症以降低血管钙化风险，防治措施包括限制饮食磷的摄入，选择合适的磷结合剂，充分透析或增加透析对磷的清除及有效控制SHPT。(未分级)

3.3.2  需要磷结合剂治疗的CKD G3a～G5D患者，建议限制含钙磷结合剂的使用。(2B)

3.3.3  建议CKD患者避免发生高钙血症以降低血管钙化风险。建议使用钙浓度为1.25～1.5mmol/L的透析液。(2C)建议准确掌握含钙药物与活性维生素D及其类似物的适应证。(未分级)

3.3.4  建议治疗SHPT并防止甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或实施PTX。治疗过程中应监测血钙和血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。(未分级)

4  CKD 患者骨质疏松的预防与治疗

4.1  骨质疏松的诊断和评估

4.2  骨质疏松的基础治疗

调整生活方式对骨质疏松的预防和治疗具有重要意义，主要措施包括：均衡膳食，合理运动，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，防止跌倒，加强自身和环境的保护措施等。

4.3  骨质疏松的治疗时机

4.3.1  具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：(未分级) (1) 确诊骨质疏松者( BMD：T值≤-2.5)，无论是否有过骨折； (2)骨量低下患者(BMD：-2.5＜T值≤-1.0)， 并且存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； (3)无测定BMD条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： 已发生过脆性骨折；OSTA筛查为高风险； FＲAX工具计算出髋骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

4.4  骨质疏松的药物治疗

4.4.1 CKD患者双膦酸盐使用指征：

(1) CKD G1～G2期患者，如果出现骨质疏松和(或)高骨折风险，建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐；(2B)

(2) CKD G3～G4期患者，如果出现CKD-MBD生化指标异常及低BMD和(或)脆性骨折，建议根据生化指标改变的幅度、可逆性及CKD进展情况选择是否加用双膦酸盐或其他骨质疏松药物治疗，同时考虑进行骨活检；(未分级)

(3) CKD G5期患者使用双膦酸盐治疗时需特别注意根据生化指标或骨活检情况排除无动力骨病。(2B)

4.4.2  建议双膦酸盐使用方法如下： (未分级)

(1)第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，口服400mg/d；依替膦酸钠口服200mg/次，2 次/d；

(2)第二代双膦酸盐目前最常用，以阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠为代表。阿仑膦酸钠，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二钠，口服；150mg/d，或静脉滴注 30～90mg/d，1 次/3～4周，静脉滴注时间不少于2h；

(3)第三代双膦酸盐以唑来膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸为代表。唑来膦酸钠5mg/d，静脉滴注，1次/年，连续用3年； 伊班膦酸钠2mg/d，静脉滴注 1次；利噻膦酸钠，口服5mg/d或35mg/周。

4.4.3  CKD患者双膦酸盐使用注意事项包括：(未分级)

(1)无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌证，因此使用双膦酸盐前应考虑骨活检或临床及生化检查指标，排除无动力性骨病。

(2)双膦酸盐主要经肾脏排泄，CKD G1～G3期患者无需调整剂量，但eGFR＜35ml/(min·1.73m²)时不推荐使用唑来膦酸钠。eGFR＜30ml/(min·1.73m²)时需适当调整剂量并短期使用，eGFR＜15ml/(min·1.73m²)时，可口服双膦酸盐，优先选择利噻膦酸钠35mg，隔周1次，使用不超过3年。如患者不能耐受口服双膦酸盐，可考虑使用静脉制剂， 但需要注意水化。

(3)双膦酸盐药物口服安全性良好，但存在明显的胃肠道不良反应及一过性“流感样”症状。下颌骨坏死和肾毒性是此类药物较严重的不良反应。 建议使用双膦酸盐前动态监测血清肌酐水平，同时在使用过程中定期检查尿蛋白。

4.4.4  对于CKD患者，如果合并骨质疏松和(或)高骨折风险，可予活性维生素D及其类似物和钙剂治疗： (1) CKD G1～G2期患者，合并骨质疏松和(或) 骨折风险高，推荐参照普通人群的治疗方案。(2B)   (2) CKD G3a～G3b期， iPTH在正常值范围合并骨质疏松和(或)骨折风险高的患者，建议参照普通人群的治疗方案。(2B) (3) CKD G3a～G5D 期患者，如果出现CKDMBD相关生化异常和(或)低BMD和(或)脆性骨折，建议根据生化指标改变的程度和可逆性及 CKD的进展情况来选择治疗方案，并考虑进行骨活检。 (1A)

4.4.5 CKD患者降钙素治疗的指征包括：

(1)其他药物治疗无效的骨质疏松症患者，如高转化骨质疏松、老年骨质疏松、皮质激素治疗引起的骨质疏松。为防止骨量进行性丢失，建议根据个体需要适量补充钙和维生素D；(2B)

(2) 由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；(未分级)

(3) 伴严重高钙血症的CKD患者。(2B)

4.4.6  对于骨折风险高的女性绝经后骨质疏松症、男性原发性或性功能减退性骨质疏松症及糖皮质激素诱导性骨质疏松症，尤其是抗骨吸收药物治疗无效的患者，重组PTH能够增加BMD，改善骨重构，建议使用重组PTH进行治疗。( 2C)

4.4.7 CKD G1～G2期合并性激素减少相关骨质疏松的患者，如60岁以前围绝经期和绝经后妇女，特别是有绝经相关症状及泌尿生殖道萎缩症状的妇女，可使用雌激素类药物治疗骨质疏松。(2B)

4.4.8 CKD G1～G2期患者，确诊为绝经后骨质疏松的女性，可使用雌激素受体调节剂治疗(2B)； CKD G3～G5D期绝经后女性患者，若在iPTH控制良好时仍有严重骨质疏松或骨折，可考虑使用。(未分级)

5  肾移植受者相关骨病的诊断和治疗

5.1  肾移植受者相关骨病的诊断

5.2  对相关生化指标异常的处理

5.3  维生素D缺乏与不足

5.4 BMD过低的处理

5.5  预防和治疗方案

5.6  肾移植术后甲状旁腺功能亢进症的手术治疗

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要》（2019）编写〕

（本指南概要刊登于《肾脏病与透析肾移植杂志》2019年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                2019.4.2