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昨天，我们对《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》中诊断的相关内容进行了归纳整理，今天我们就聊一聊预防和治疗的那些事儿！ CKD-MBD的防治  总原则是降低高血磷，维持正常血钙。慢性肾脏病G3a-G5D（D代表透析）期患者，CKD-MBD治疗应当基于对钙、磷及免疫反应性甲状旁腺激素（iPTH）进行综合评估。 期数 建议 CKD G3a-G5D期 尽可能将升高的血清磷降低至接近正常范围；避免高血钙症。 CKD G3a-G5D期（血磷超过正常值） 1、应限制饮食中磷摄入量（800-1000mg/d），或联合其他降磷措施； 2、限制摄入蛋白质的总量，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物； 3、限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。 CKD G3a-G5D期 1、采用专业化的强化教育，改善血磷控制； 2、应限制含钙磷结合剂的使用；并应强调磷结合剂的使用。 3、在管理血清钙、磷同时，应重视对继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的控制。 CKD G3a-G5D期（血液透析患者） 1、应充分透析，并考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效清除血磷； 2、透析液钙离子浓度为1.25～1.50mmol/L（血液透析）或1.25mmol/L（腹膜透析）。 SHPT的相关治疗 对于非透析的CKD G3a-G5期患者，最佳iPTH水平目前尚不清楚。iPTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议在评估时，要看是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏。对于上述期且未接受透析的成年患者，不建议常规使用活性维生素D及其类似物。 对伴有严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD患者G4-G5期患者，可使用活性维生素D及其类似物。 儿童患者可考虑使用活性维生素D及其类似物，以维持患儿的血钙水平在相应年龄的正常范围。 CKD G5D期的患者，建议iPTH水平应维持在正常值上限的2～9倍。对于本期需要降甲状旁腺素治疗的患者，则建议使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或使用活性维生素D及其类似物联合拟钙剂治疗。 甲状旁腺切除术（PTX）指征：CKD G3a-G5D期，合并药物治疗无效的SHPT患者。 建议行PTX的情况 1、iPTH 持续＞800pg/ml； 2、药物治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症； 3、具备至少一枚甲状旁腺增大的影像学证据； 如：高频彩色超声示甲状旁腺增大，直径＞1cm并有丰富的血流。 4、既往对活性维生素D及其类似物药物治疗抵抗。 PTX的三种手术方式： （1）甲状旁腺全切除+自体移植术； （2）甲状旁腺全切除术； （3）甲状旁腺全切除术。 CKD血管钙化的防治 建议控制CKD患者的高磷血症，以降低血管钙化风险。防治措施包括限制饮食中磷的摄入，选择合适的磷结合剂，充分透析或增加透析对磷的清除及有效控制SHPT。 建议治疗SHPT并防治甲状旁腺功能低下，合理使用活性维生素D及其类似物、拟钙剂，或实施PTX。治疗过程中，应监测血钙、血磷水平，避免高钙血症和高磷血症。 对于CKD患者，避免高钙血症的发生，以降低血管钙化的风险。使用钙浓度为1.25～1.5mmol/L透析液。准确掌握含钙药物和活性维生素D及其类似物的适应证。 而对于需要磷结合剂治疗的CKD G3a-G5D者，建议限制含钙磷结合剂的使用。  CKD患者骨质疏松的防治 建议对CKD患者进行骨质疏松风险预测。较为常用的预测方法是亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和WHO骨折风险预测简易工具（FRAX）。 01 基础治疗 调整生活方式对骨质疏松的防治具有重要的意义。主要措施包括：均衡膳食，慎用影响骨代谢的药物等。 02 治疗时机 当具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： （1）确诊者（骨密度：T值≤-2.5），无论是否发生过骨折； （2）骨量低下（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0），并且存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； （3）无条件测骨密度时，具备下述情况之一者，也需考虑药物治疗： ①已发生过脆性骨折； ②OSTA筛查为高风险； ③FRAX工具计算出髋骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。 03 药物治疗 （1）双膦酸盐 ➤ 第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，口服400mg/d；依替膦酸钠口服200mg/次，2次/ｄ； ➤ 第二代双膦酸盐目前最常用，以阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠为代表。阿仑膦酸钠，口服75mg，1次/周；帕米膦酸二钠，口服150mg/d，或静脉滴注30～90 mg/d，1次/3～4周， 静脉滴注时间不少于2h； ➤ 第三代双膦酸盐以伊班膦酸钠、利噻膦酸等为代表。伊班膦酸钠2mg/d，静脉滴注1次；利噻膦酸钠，口服5mg/d 或35mg/周。 （2）活性维生素D及其类似物和钙剂 分期 方案 CKD G1-G2 合并骨质疏松和（或）骨折风险高，推荐参照普通人群的治疗方案。 CKD G3a-G3b iPTH在正常值范围合并骨质疏松和（或）骨折风险高的患者，建议参照普通人群的治疗方案。 CKD G3a-G5D 若出现CKD-MBD相关生化异常和（或）低骨密度和（或）脆性骨折，建议根据生化指标改变的程度和可逆性及CKD的进展情况来选择治疗方案，并考虑进行骨活检。 （3）CKD患者降钙素治疗指征 ➤ 其他药物治疗无效的骨质疏松症患者，如高转化骨质疏松、老年骨质疏松、皮质激素治疗引起的骨质疏松。为防止骨量进行性丢失，建议根据个体需要适量补充钙和维生素D； ➤ 由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛； ➤ 伴严重高钙血症的CKD患者。 |
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