慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导

我国慢性肾脏病（CKD）的患病率达10.8%，估计约有超过1亿CKD患者。在2012年中国政府工作报告中，将尿毒症列入了8类大病保障，这对我国尿毒症患者的治疗提供了政策保障。

资料显示，心血管疾病是我国肾功能衰竭透析患者的首要死亡原因，而在肾功能衰竭患者中，钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进所致骨骼、血管、软组织病变非常常见。

为改善CKD、尤其是CKD晚期患者由于钙、磷代谢紊乱所致并发症，以及这些并发症对患者生活质量的影响，CSN在今年组织相关专家制定了慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊治指导。

我国CKD-MBD诊治现状

CKD- MBD的中心环节是肾功能不足导致磷排泄障碍而引发一系列病理生理改变，引起钙、磷、骨、心血管异常，这些指标的监测是认知和诊断该疾病的第一步。但研究 资料表明，在已加入透析预后与实践模式研究（DOPPS）的国家中，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平也最高；以大于600 pg/ml作为高血清甲状旁腺激素（PTH）的界值，则我国血透患者高PTH者达21%；在使用维生素D控制血磷的治疗中，我国患者未接受治疗者达 60%，在所有参加DOPPS的国家中治疗率最低。

在 对CKD-MBD的知晓率方面，我国的一项单中心研究显示，与透析患者相比，CKD3～5期患者对CKD-MBD相关实验室指标、自身症状、药物治疗和饮 食调节等方面的认知均显著较低。在CKD-MBD相关生化检查的开展方面，二级医院显著低于三级医院。这提示，我国在CKD-MBD的临床评估和检测手段 方面还不够完善。

在本部CKD-MBD诊治指导中，共引用参考文献449篇，其中我国学者的文章39篇。在我国有关CKD-MBD的研究文献中，随机对照研究（RCT）5篇、非RCT临床研究10篇、临床观察性研究15篇、荟萃分析4篇、个案报道2篇、其他3篇。

以 上数据表明，虽然我国有大量CKD患者，但目前对CKD-MBD的知晓率低，缺乏对CKD-MBD相关指标的早期和动态监测，检测手段不够健全且方法不统 一，对CKD-MBD的治疗方法、药物剂量及疗程不规范且治疗达标率低，临床及基础研究缺乏，亟待加强对此方面工作的指导。

诊治指导核心内容

本部CKD-MBD诊治指导共包括5部分内容，分别是CKD-MBD相关定义与基本概念、CKD-MBD的诊断、CKD-MBD的预防和治疗、CKD患者骨质疏松的治疗和肾移植受者相关骨病的诊断和治疗。

血 磷及血钙的目标值 磷作为始动因素，通过介导血管平滑肌细胞（VSMC）凋亡等途径，促进血管钙化。血磷过低或过高都会增加患者死亡率。因此，在诊治指导中，对于 CKD3～5期患者，建议血磷维持在正常值（0.87～1.45 mmol/L）范围；对于CKD5D（D指透析）期患者，建议降低升高的血磷水平，将血磷维持在1.13～1.78 mmol/L。

DOPPS研究表明，维持性血透患者的血钙在2.13～2.50 mmol/L时，死亡风险最低，血钙过低和过高都会显著增加患者的全因和心血管死亡风险。因此，在诊治指导中，对于CKD3～5D期患者，建议血钙维持在正常范围内（2.1～2.5 mmol/L）。

降 低高血磷、维持正常血钙 需要从三方面下手，即控制饮食，限制磷的摄入；合理使用磷结合剂；充分透析，个体化调整透析方案。但过度限磷会导致营养不良，且由于当蛋白质摄入高而血磷 低时，血透患者的死亡率最低，因此，在限磷的同时要保障蛋白质摄入。在诊治指导中，建议选择磷吸收率低，磷/蛋白质比值低的食物，以帮助降低血磷。

在临床工作中，一定要注意合理使用磷结合剂。在本部诊治指导中，对于各种磷结合剂都给出了详细的使用指征、使用方法和注意事项，并给出了CKD患者血磷和血钙控制的流程图，以帮助医师在临床上有一个基本的工作框架可以参照应用。

全段甲状旁腺激素（iPTH） iPTH水平增高与持续较低均加速血管钙化，因此，在血管钙化的防治中，除了要控制传统高危因素，还要防治高磷与高钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。

针对继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，要控制高磷血症，维持血钙水平达标；合理使用活性维生素D及其类似物；使用拟钙剂及考虑甲状旁腺切除术。针对这些治疗方法，诊治指导中也均给出了详细的说明。

对 CKD-MBD的评估 在CKD的不同阶段，患者的磷、PTH等生化指标随肾脏病的加重而不断变化。因此，在诊治指导中，对于CKD 3 期患者，建议每隔6～12 个月检测血清钙、磷、碱性磷酸酶；根据iPTH 基线水平和CKD 进展情况，决定iPTH 的检查间隔时间；对于CKD 4 期患者，建议每隔3～6 个月检测血清钙、磷水平；每隔6～12 个月检测iPTH 水平；对于CKD 5 期及5D 期患者，建议每隔1～3 个月检测血清钙、磷水平；每隔3～6 个月检测iPTH水平。

血 管钙化 血管钙化对冠脉和大血管的作用，直接影响患者预后。因此，在诊治指导中指出，对于CKD3～5D期患者，可采用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使 用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，在有条件的情况下，可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况。

肾性骨营养不良 肾性骨营养不良是特指与CKD相关的骨病理学改变，包括纤维性骨炎、骨软化症、无动力性骨病和混合性骨病等。对于CKD3～5期患者，可使用血清iPTH和碱性磷酸酶来评估其骨病，上述指标的显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。

骨质疏松 骨质疏松是CKD患者常见合并症，且随着肾小球滤过率（GFR）的下降，患者的骨折风险增高，生存率下降。对于CKD患者骨质疏松的基础和药物治疗，诊治指导中都给出了详细的意见。

肾移植受者相关骨病 2012年，我国接受肾移植的患者近6000例。在肾移植术后，由于钙、磷水平会出现较大范围的波动，多数患者的钙、磷水平将在术后1年内恢复正常，因此需要频繁监测其水平。

部分术前合并继发性甲状腺功能亢进的患者，在肾移植术后，其钙、磷水平的恢复所需时间可能更长。在诊治指导中，对于肾移植术后相关骨病的诊断、生物指标异常的处理、如何兼顾抗排异药物与钙、磷代谢治疗药物的应用，以及如何择期进行甲状旁腺切除等均进行了介绍。

诊治指导的推广

在 诊治指导推出后，如何进行推广和应用于临床是更加艰巨的任务。学会将在CSN网站和《中华肾脏病杂志》增刊上全文刊出本部诊治指导，组织专家宣讲团和设置 相关内容的医学继续教育课程，在各省、市的肾脏病学分会的学术活动上介绍该部诊治指导，以使其覆盖到全国的医院和医师。