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目前，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）以及由其导致的终末期肾病（End Stage Kidney Disease, ESKD）已经成为严重危害我国居民身体健康的重要的慢性疾病。据统计，我国CKD患者大约有1.2亿之多，其中，据估计，需要接受肾脏替代治疗的ESKD患者应达到200万左右。然而，根据我国透析登记系统的统计，截至2014年底，我国在透（血透加腹透）患者人数仅43.5万左右，远远低于预估。 应该看到，进入21世纪以来，尤其是最近十年来，我国接受透析的ESKD患者数已经呈现指数增长的趋势。在部分经济发达地区，透析患者比例已经接近甚至超过国际平均水平。这种快速增长部分地应归因于我国医疗体制改革，尤其是针对ESKD患者制定的重大疾病医保和新农合政策的改善。因此，按照目前的发展趋势可以预判，至少在未来十到二十年内，国内接受肾脏替代治疗的ESKD患者数仍将继续呈现指数增长的趋势，直至实际透析人数达到预估，才会进入动态平衡阶段。 不过，在透析人数快速增长的同时，我国的透析质量却仍处于相对较低的水平，具体表现在：平均透析龄较短，血色素达标率较低，血压达标率较低，营养状况较差等等。 其中，慢性肾脏病-矿物质与骨代谢异常（CKD-MBD）诊治水平相对低下已经成为了较为突出的问题。具体表现在：高磷血症控制率低，全段甲状旁腺激素（iPTH）水平较高，甲状旁腺切除手术率低等等。这一点，在国内的基层医院表现尤为突出。 据了解，目前国内很多基层单位对CKD-MBD的诊治存在着诸多误区和问题，具体表现在如下几个方面。 一，临床医护人员对CKD-MBD诊治的认知不足 CKD-MBD往往起病隐匿，在患病初期往往并非ESKD患者的主要临床矛盾，加之很多临床医务工作者对CKD-MBD的概念、发病机制、诊治原则等等了解不够深入，导致对该病的诊治处在非常原始的状态。 比较常见的问题列表如下： 啥是CKD-MBD？（一脸的懵懂） CKD-MBD就是肾性骨病换了个名字吧？（其实其内涵有很大的扩展，最大的就是增加了血管和软组织钙化的内容） CKD-MBD不就是继发性甲旁亢吗？（还真不完全是哦！） iPTH俺们医院查不了！或者：俺们医院的iPTH查的太慢，数据根本不靠谱！So......所有病人基本上不查...... 生化里查了一堆肝功、肾功、电解质、血脂、血糖......找了半天，居然没查血磷！ 血钙、血磷、碱性磷酸酶、iPTH都查了，拿给医生看，说：没招呀！（请脑补宋小宝小品口音） iPTH查出来，100左右，比标注的正常值范围高了，赶紧活性维生素D冲击吧！（殊不知，指南上对CKD5期患者iPTH的范围跟标注范围是不同的） 指南也不靠谱呀！一会说150-300，一会说正常上限的2-9倍，日本的又说60-180，到底听谁的呀？ FGF23是啥？koloth又是啥？有啥用？临床能查不？（这还真没普及到临床上呢，能提出这问题来，至少说明还懂不少） ...... 二，对CKD-MBD诊治手段单一 针对CKD-MBD的诸多重要环节，如高磷血症的诊治、高iPTH的治疗、血管和软组织钙化的诊治等等，目前很多基层单位的医务工作者并未能够紧跟循证医学证据进行正规的治疗。这一方面是由于认知不足，另一方面，我国目前诊治手段相对单一也是重要的原因。 常见的现象如下： 如磷结合剂方面，目前国内最为常用的还是含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙。 而不含钙的磷结合剂如碳酸镧、司维拉姆等等是最近几年才刚刚进入国内市场。 在抑制甲状旁腺激素水平方面，目前国内最为常用的治疗手段还仅仅是活性维生素D治疗，最常用的还是骨化三醇，进口的叫罗盖全，国产的骨化三醇也不错。 帕立骨化醇刚刚上市。 具有划时代意义的拟钙剂——西那卡塞，是今年刚刚进入国内市场的，日本麒麟公司的，叫盖平，比预想的便宜一些。 诸如司维拉姆、碳酸镧、西那卡塞、帕立骨化醇等等这些新型药物均未纳入医保体系，而其高昂的价格使很多患者望而却步。 可以说，国内医务工作者手中可供选择的武器仅仅只有碳酸钙、醋酸钙、骨化三醇这几种。 即使这几种药物，在国内很多地区还尚未纳入医保报销范畴，这更严重束缚了临床医生的手脚。 三，国内基层单位对CKD-MBD诊治措施不规范 由于前述两条原因，目前国内对CKD-MBD不规范的治疗现象在临床上比比皆是。 比如： 最常见的是：由于对CKD-MBD的认知非常肤浅，很多临床医生对这个问题根本没提起重视，更遑论防治了，由此导致的极端案例就是导致了很多严重并发症，如Sagliker综合征（狮面征）和退缩人综合征的发生。 也有患者从开始透析就接受大剂量的钙剂和活性维生素D，而从未进行过钙磷水平、碱性磷酸酶和iPTH的监测，由此导致的医源性高钙血症、血管钙化、三发性甲旁亢等等并不罕见。 对继发性甲状旁腺功能亢进的治疗，要么从未进行过活性维生素D的冲击治疗，要么就不管患者高钙高磷状态，仍进行大剂量的冲击。 很多单位连最起码的个体化钙离子浓度透析都不能保证，所有患者均采用1.5或1.75的钙离子浓度的透析液。 曾有外院患者到我处检查提示严重血管钙化，血清钙离子2.9mmol/L之高，建议患者回当地采用低钙透析液透析，反馈回来的消息居然是：透析室不给进货！ 四，甲状旁腺切除术开展过少 DOPPS研究数据显示，与其他国家相比，我国接受甲状旁腺切除术的患者比例最低，仅为2%。而按照其他国家的基线水平估算，我国应接受甲状旁腺切除手术的患者数应为13,600-48,620人，每年应新增甲状旁腺切除手术患者 1,700-6,120人。 而实际上，我国每年仅开展甲状旁腺切除手术1,000例左右。 造成这一现象的原因，一方面是经济方面的限制，另外很重要的一方面是由于国内开展此手术的单位过少所致。 很多单位出于对手术并发症的顾虑以及围术期医疗护理经验不足等原因仍处于观望状态，不能积极开展工作。 综上，可以得出结论，我国目前在CKD-MBD诊治领域虽然取得了长足的进展，但总的说来，仍存在着诸多不规范、不正规的问题，亟待进行解决。而CKD-MBD的规范化诊治是解决这一问题的必经之路。 手机前的您在CKD-MBD方面还遇到过哪些困惑或者问题或者奇葩案例？欢迎发消息过来。 |
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