冯世纶教授经方百案心解】水肿之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散案建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命 水肿之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散案 作者：朱梦龙 高某，女，42岁，宝鸡，2014年9月2日来诊 双下肢肿1月，疲劳后加重，自汗、盗汗，肩膀和膝盖发凉，手足心稍热，月经量少，口苦，吃东西时觉口干，平时口不干，纳可，小便不频，大便2日一行，苔白脉细。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。 从病性来看，患者口苦、吃东西口干、盗汗、手足心热，属于上热之象，肩膀膝关节发凉，属于下寒之象，病性寒热错杂；从病位来看，无明显腹满而吐、食不下、自利等太阴之象，无头项强痛而恶寒等表证，依据排除法，结合口苦为半表半里热郁之象，当在半表半里；结合患者双下肢肿、月经量少，为血虚水盛之象，故辨六经为厥阴太阴合病兼血虚水盛。 患者口干口苦、肩膀膝盖发凉、大便2日一行（为津液亏虚之“阳微结”），自汗盗汗，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。方中以甘草干姜汤理中气以复津液，针对大便干；桂枝、甘草调营卫以解外邪；花粉、牡蛎润燥，针对口干；柴胡黄芩解热除烦，针对口苦；胡老应用此方常加生龙骨，即合为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，可以很好的针对太阳阳明合病之盗汗等症，又龙骨镇静安神，亦可有心烦、失眠等等情志方面疾病；合用当归芍药散，养血利水，针对水肿、月经量少。
处方：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生龙骨15g，生牡蛎15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术10g，泽泻12g，茯苓12g，炙甘草6g，七剂，水煎服，日一剂，分温两服。 2014年10月14日复诊：下肢肿已，偶尔坐车很长时间才会肿，平时不肿，肩、关节膝凉已，自汗、盗汗已，口苦已，后头颈部皮疹痒，继予桂枝加荆防白蒺藜合薏苡败酱散加花粉汤治疗皮疹。
按：胡希恕先生始终理会读《伤寒》，最终悟出148条小柴胡汤实则为柴胡桂枝干姜汤证之误，此条与厥阴病提纲十分符合，故当为厥阴病，临床应用上主要依据“三对半”即原文中：头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细，验之临床，每获良效。 然而，临床疾病复杂多变，每每合病或有兼夹痰瘀食积，则表现在每一例患者身上，症状则不那么典型。例如本案中，柴胡桂枝干姜汤表现该为“四逆”，然而患者不但没有四逆，反而“手足微热”，如能掌握本方证本质，病位为半表半里、病性为上热下寒，那么在临床中进而可以引申、扩大应用。患者虽手足热，但肩膀、膝盖发凉，故仍为下寒之象，实则与四逆病机相同，故而应用，效如桴鼓。 |
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