外感病因理论存在的问题及解决方案

外感病因理论存在的问题及解决方案

外感病的病因理论有“六淫”和杂气（疫疠之气、疫气、疠气）学说。“六淫”之中，“风”多是泛指外邪，不是具体的病因；“火”不可能有外感；“暑”的本质是“热”。“杂气”学说不能指导外感病的临床治疗。可见，现行的外感病的病因理论存在问题，需要进行研究规范。

一 “六淫”病因理论存在的问题

《素问·至真要大论》中有：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。一般认为“六淫”的概念来源于此。因此，长期以来，中医学中的外感病因“六淫”是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。但“六淫”病因理论存在问题。

（一）“火邪”非外感之邪

关于火邪是否属于外感六淫，存在着不少争议，1979年李今庸对《内经》有关原文考证认为，《内经》原本只有与春、夏、长夏、秋、冬五季对应的“风、暑、湿、燥、寒”五淫，把“火”加入“五淫”而变成“六淫”，则起于东汉时期写成的“运气七篇”。其目的是“运气学说”为了配合“三阴三阳”一岁之中有“六节之气”的需要。1981年王元石指出，“火”只有生理性的火和病理性的火，不存在外感之火，因此不能与其他五淫并列。

“六淫”首见于宋代陈无择的《三因极一病证方论》：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因”。陈氏指出“六淫者，寒暑燥湿风热是。”

基于以上认识，六淫之中的“火”应该改为“热”。

（二） 暑的本质为热

据李今庸对“暑”字的考证，“暑”字的本义就是“热”。但从临床实践来看，“暑”是热的一种特殊表现形式。

第一，有季节性，即“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”,暑只在夏季才有。

第二，暑比其他时间的热在程度上要重，所谓“盛夏酷暑”，证之临床，感受一般的热邪，初期是在肺，即“温邪上受，首先犯肺”，表现为银翘散证或桑菊饮证；感受暑邪，初期则在阳明了，所谓的“夏暑发自阳明”,表现为白虎汤证。

第三，暑多挟湿。夏季因为天气炎热，蒸腾地表的水气，使空气中的湿度增加，容易形成湿热的环境，致病往往也是热与湿并见，因此也有人将其称之为“暑湿”。

所以在现行的六淫病因中，“暑”应附于“热”，不必单列。

（三）“风”不是具体的致病原因

六淫之中，在《黄帝内经》里出现频次最多的是“风”，《内经》中甚至还有“风论”专篇。仅在这一篇中，风邪所致疾病就有寒热、热中、寒中、疠风、偏枯、肝风、心风、脾风、肺风、肾风、偏风、目风、漏风、内风、首风、飧泄、泄风、胃风等，从病症特点来看，既有外感，也有内伤。可见，在《内经》中，“风”邪的内涵具有无限泛化的倾向，这就导致了在理论上和临床运用上的混乱，甚至出现了风邪的阴、阳、寒、热属性之争 。我认为“风邪”不是独立的病因。

1 “风邪”泛指外邪

在《内经》中，“风邪”很多时候是指一切外感病邪，如《素问·上古天真论》的“虚邪贼风，避之有时”和《素问·阴阳应象大论》的“邪风之至，疾如风雨”，以及《灵枢·五变》的“一时遇风，同时得病，其病各异”，都是一切外感病邪的统称，而非具体病因。

《中医内科学》教材认为“感冒”的病因为“感受风邪或时行疫毒”，无疑，这里的“风邪”也是外邪的总称。

2 “风邪”是其他病邪致病的条件而非独立病因

《中医基础理论》教材说“凡寒、湿、燥、热诸邪多依附于风而侵犯人体”，认为其他邪气只有借助风邪“其性开泄”、“无孔不入”使腠理疏泄开张的特点，才能趁机依附而入，侵犯人体。由此可知，所谓的“依附”，其实只是其他“五邪”致病的条件。这种理论并没有实际意义，比如麻黄汤证，就是外感寒邪，治疗就是解表散寒，却要将其称为“风寒表证”，将其治疗称为“发散风寒”。显然，麻黄汤证和“风”没有关系，麻黄汤也不是“祛风”的方。这些都是“风”的概念泛化造成的理论问题，需要纠正。

3  现代中医学中“风邪”非春季之主邪

在《黄帝内经》中，风为春季的主气与主邪。到了南宋，郭雍则认为凡是发生于春季的外感热病，都称为温病。随着后世新感温病学说的兴起，春季的主要外感病因就成了“温邪”，而春季之外的其他四季——夏、长夏、秋、冬，其主要外邪却依然是暑、湿、燥、寒。可见，现代中医病因学中，没有了“风邪”对应的季节。

4  “太阳中风”是证不是病因

从临床治疗来看，《伤寒论》中太阳病的主要方证是太阳伤寒的麻黄汤证和太阳中风的桂枝汤证。伤寒和中风是证的概念，不是病因的概念，伤寒的临床表现是“恶寒发热无汗脉浮紧”，中风的临床表现是“恶寒发热汗出脉浮缓”。二者的差异可以从病因和体质两方面来考虑，伤寒可能是感受的寒邪较重，病人体质较强壮；中风可能是感受的寒邪较轻，病人的体质较虚弱。虽然可以认为中风是“恶风”的，伤寒是“恶寒”的，但二者也还是只有程度的区别，本质是相同的。“恶风”的表现是有风则恶，无风则安；“恶寒”的表现是虽然身居密室，仍然凛凛恶寒。可见二者的本质都是怕冷，而且都不会因为加衣被所减轻，只是怕冷的程度不一样。再则，《伤寒论》中恶寒和恶风本身就没有区别，如第12条桂枝汤证的原文中就是“啬啬恶寒，淅淅恶风”并提的。

5  “祛风”药其实是“散寒”药

现在所谓的“祛风”药，其实是“散寒”药。如独活、防风、川乌等，都是典型的散寒药。

所以，六淫中的“风”不能作为病因独立存在。

二“杂气”病因理论不能直接指导外感病的辨证施治

外感病的病因除“六淫”之外，还有一类被称为“杂气”（或疠气、疫气）的病因。“杂气”的概念首见于明代医家吴又可的《瘟疫论·原序》：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。这“别有一种异气”，吴氏在书中又称之为杂气、戾气、疠气或疫气。吴氏对杂气如下认识：1.优劣的差异性，《瘟疫论·杂气论》指出：“天地之杂气，种种不一，亦犹……，草木有野葛巴豆，星辰有罗计荧惑，昆虫有毒蛇猛兽，土石有雄硫磠信，万物各有善恶不等，是知杂气之毒亦有优劣也。”吴氏认为杂气有多种，且有善恶之分。2.种属的选择性，《瘟疫论·论气所伤不同》中有[10]：“至于无形之气，偏中于动物者，如牛瘟、羊瘟、鸡瘟、鸭瘟，岂但人疫而已哉？然牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也。”3.致病的特异性，《瘟疫论·杂气论》指出[11]：“众人有触之者，各随其气而为诸病……杂气为病也，为病种种，是知气之不一也。”4.传染性，《瘟疫论·原序》指出：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”此外，吴氏还认为，杂气致病有“表现的多样性”、“发病的潜伏性”等特点。

这些论述与西医传染病学的认识有十分相似，应该说，吴氏已经揭示了传染病的临床规律，甚至预测到了致病微生物的客观存在。但就瘟疫的治疗而言，仅根据吴氏所总结的“杂气”的种种性质与致病特点，在中医的知识体系内没有办法进行治疗。吴氏虽然一再强调“杂气”是“六淫”之外的“别有一种异气”，并且也萌生了寻找特效药物的设想，如其在《瘟疫论·论气所伤不同》中谓[10]：“一病只有一药，药到病已。不烦君臣佐使，品味加减之劳已”，然而落实到具体的治疗上，中医还是要辨证。而通过辨证所求出来的可以指导临床用药的那个“因”，依然没能跳出“六淫”的范畴。正是基于这种认识，我认为，吴氏“杂气病因说”有助于我们对瘟疫发病规律的深入了解，然而该学说却不能直接指导中医对瘟疫确立治疗方法。因此，吴氏的“杂气病因说”在后世医家中并没有能够进一步发扬光大。

三 外感病因的规范方案

（一）   “六淫”可简化成“四淫”

基于以上认识，以病邪的本质属性为准则，我认为可以将外感病的病因从原来的“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫，简化为“寒、热、燥、湿”四淫。这将使外感病的临床诊疗变得更加规范、精炼。

（二）   疫疠之气（或“杂气”）的规范设想

   “疫疠之气”是在没有技术支撑进行微观研究的条件下，用宏观观察的方法研究传染病得出的病因假说，在西医的传染病学形成之前具体重要意义，随着西医传染病学的发展，大多数传染病的病因已经明确，所以，关于传染病病因的假说已经失去了意义。我认为，对于病因明确的传染病，用西医的病因理论更合理。比如麻疹，《中医儿科学》中的表述为：“麻疹是感受麻疹时邪（麻疹病毒）引起的急性出疹性传染病”[12]，在后面的病因病机中还有“麻为阳毒”、“麻毒时邪”等，显然不如直接用西医的病因“麻疹病毒”。

 

 

参考文献

李今庸.论祖国医学六淫学说的形成[J].新医药通讯,1979,12:1-2.

王元石.对六淫“火”的质疑[J].山东中医学院学报,1981,4:26-27.

陈言著.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,1983:19.

王玉明.“风邪”之性宜分寒热[J].吉林中医,1993,2:46.

王杏童.关于风邪性质的探讨[J].中医药学报,1997,4:50.

田德禄主编.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003:53.

印会河主编.中医基础理论[M].上海:上海科技出版社,2009:95.

吴又可.瘟疫论上卷（中国医学大成十三）[M].上海:上海科学技术出版社,1990:1.

吴又可.瘟疫论下卷（中国医学大成十三）[M].上海:上海科学技术出版社,1990:1.

[10]吴又可.瘟疫论下卷（中国医学大成十三）[M].上海:上海科学技术出版社,1990:5.

[11]吴又可.瘟疫论下卷（中国医学大成十三）[M].上海:上海科学技术出版社,1990:1-2.

[12]汪传受、虞坚尔主编.中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:223.

 

通讯作者：肖相如，北京中医药大学基础医学院伤寒教研室，[e-mail]