秦伯未中医入门（四）第四节 病因一、外因病因就是致病因素，分为内因、外因、不内外因三种。凡病从外来者为外因，病从内起者为内因，不属以上范围内的如意外创伤和虫兽伤害等为不内外因。 外因方面以六淫为主，即风、寒、暑、湿、燥、火。寒、暑、燥、湿、风本为一年四季的常气，春主风、夏主暑、长夏主湿、秋主燥、冬主寒，在正常的情况下称为五气。又因暑即是热，热极能化火，其余风、湿、燥、寒在一定条件下亦能化火，因而又将“火”加入，一般称作“六气”。六气本为正常气候，亦称“正气”，如果非其时而有其气，便是反常气候，就叫“邪气”，如风邪、暑邪、湿邪之类，又因这种现象都是越出常轨，故又叫“六淫”。 六淫是外感的主要因素，当人体内外环境失调时，感受六淫后即能发病。其中除暑和燥二气在夏秋季节外，风、寒、湿、火、四季均能发现，故外感病因又以这四气为最多。 1. 风：风性多动善变，流行最广，常因季节不同，跟着气候转化，而有风温、风热、风寒之异。又常与其它邪气结合为风暑、风湿、风燥、风火等，故前人称风为百病之长。 感染风邪发病，轻者在上焦气分为伤风，出现恶风、发热、头痛、鼻塞、流涕、咳嗽、声重。重者在经络脏腑为“中风”，出现口眼歪斜，语言謇涩，半身不遂，粹然倒扑，轻微的移时即能苏醒，严重的不省人事。但这种“中风”（中医称之为“真中风”）与由于内因引起者不同，必有“发热或不发、有汗或无汗”等表证可辨。 风从内生的，多由阴血亏损或痰火热甚所造成，使人昏厥、惊搐、晕眩、麻木、角弓反张等，虽似风的症状，但与外风截然不同，称做“内风”。 2. 寒：寒为阴邪，性主收引。伤于体表者为伤寒，呈现恶寒、发热、头痛、身体疼痛、脉象浮紧、舌苔白腻等症状。直接伤于里者为“中寒”，呈现呕吐清水、腹疼、肠鸣、大便泄泻，并有严重的肢冷、脉伏。 祛散寒邪，只有辛温一法，但伤寒以解表为主，中寒则宜温中回阳。伤寒转变可以化热，不能固执温散，中寒很少化热，且常使阳气日渐衰退。 寒邪最易伤阳，而阳气衰弱的亦能产生寒象，如呕吐、腹痛、泄泻、肢冷等症，这是寒从内生，故称做“内寒”。由于这种寒根本上由于阳虚引起，故治以扶阳为主，与中寒的温法有所区别。 3. 暑：暑是夏令的主气。根据《内经》说：“在天为热，在地为火，其性为暑。”又说：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”可知暑病就是热病，仅是季节上的分别而已。故感受暑热，多见壮热、口渴、心烦、自汗等热症，由于暑热伤气，影响心脏，又常兼见喘喝、脉洪而虚。 暑热挟风伤表，影响上焦，类似风温症初起，有恶风、身热、口渴、自汗等症。倘在烈日下长途奔走，或在田野劳动，感受暑热，则身热口渴，头痛，气粗，体重肢软，精神倦怠，小便短赤，这就称为中暑，也叫中暍。体质虚弱，过度劳累，汗多心弱，亦能头晕，心烦，倒地不省人事，冷汗不止。 中属是热证，多因动（如烈日下劳动奔走）而得之，阳主动，故也称阳暑；相反地，暑令有静而得病的，即避暑于凉亭水榭，或贪凉露宿，迎风裸卧，因而发生恶寒、发热、头痛、无汗等症，或因恣啖生冷，再加上腹痛、泄泻的，就称做阴暑。阴暑实际上是一个寒邪症。 暑热之气最易伤气伤阴，稽流不解，能使阴液耗伤，精神疲倦，有如虚痨，成为暑瘵。 暑热往往挟有湿气，这是由于天热地湿郁蒸的结果，或多啖瓜果，内先积湿，再感暑邪，则暑湿愈盛。故暑证常见胸闷、呕恶等症，前人有治暑必兼治湿的说法。 4. 湿：湿为重浊之邪，粘滞难化。在外因中多指雾露或天雨潮湿，感受者发为寒热，鼻塞，头胀如裹，骨节酸疼。也有因坐卧湿地，居处潮湿，或水中作业，汗出沾衣，湿邪由皮肤流入肌肉、经络，则发生浮肿和关节疼痛重着等症。 嗜食膏粱厚味，或过食生冷瓜果、甜腻食品，能使脾阳不运，湿自内生，称作内湿。内湿在上则为胸闷、气分不畅、痰多；在中则为脘痞、呕吐、饮食呆减、消化不良；在下则为腹满、溲少、大便泄泻；也能上至头为面浮，下至足为脚肿，流窜肌肉经络为四肢酸痛。 湿属阴性，与风邪结合为风湿，与寒邪结合为寒邪结合为寒湿，比较易治，若与热邪结合为湿热，则如油入面，急切难解。湿和热性质不相同，湿热病的症状亦多矛盾，例如湿温症身热，足冷，口渴喜热饮，舌苔厚腻而黄，治疗时必须双方兼顾。 5. 燥：燥为秋季主气，亦称秋燥。外感秋燥之邪多在上焦，类似伤风，表现为微寒微热，头痛，口干，唇干，鼻干，咽喉干，干咳无痰，或痰少黏滞挟血，大便燥结等。 燥亦为火之余气，热病之后往往发现干燥现象。燥与津血又有密切关系，津血内亏，燥证易起。凡此皆属内伤，不同秋燥时气外乘，故秋燥当于甘凉剂中佐入微辛清泄，此则但宜甘凉清润。内伤燥证范围较广，在外则皮肤干糙，口唇燥裂，目唇燥裂，目涩，鼻孔觉热；在内则渴饮、善饥，咽于噎膈，便闭，尿黄短涩等。 过服温热之品，或用汗、吐、下法克伐太过，均能伤津亡液，出现燥象，并能酿成萎躄、痉病、劳嗽等重症。 6. 火：从外因方面来说，火是一种热邪，由风、寒、暑、燥、湿五气所化。及其燔灼则充斥三焦，表现为口臭，喉痛红肿，舌生芒刺，胸闷烦躁，口渴引冷，腹满溲赤，甚至发斑发疹，神昏狂乱，迫血妄行，有如燎原之势。 五脏亦能化火，称做五志之火。以肝胆之火（又称“相火”）最为多见，症现目赤，口苦，头昏胀痛，面红耳鸣，睡眠不安，乱梦颠倒，胸闷，胁胀，以及梦遗、淋浊等。不论五气化火或五志之火，多为实火，当用苦寒直折，不是一般清热其所能治疗。 阴虚内热，出现潮热盗汗，面颊泛红，虚烦不眠，舌红光剥。或阳虚于下，火浮于上，出现牙痛、心烦、头汗、耳鸣等症，称为“虚火”。虚火是与实火相对而言，实火可泻，虚火当补，实火可降，虚火当引之归原。实火和虚火均有水亏现象，但实火多先火旺而后水亏，其势急；虚火则先水亏而后火旺，其势缓。 外感症由六淫引起，是指风、寒、暑、湿、燥、火之邪侵袭肌表的症候。另有直接侵害内脏的如中寒等，虽属外邪不能认作外感病。同时如内风、内寒、内湿，以及津血内亏之燥，五志内郁之火，虽与六淫的名称相同，但性质不同，应加严格区别。特别是对于外因和内因错杂并见的症候，如外寒和内湿兼病及外寒和外湿兼病，同属寒湿二邪，治法各异，必须分辨清楚。 疫疠之邪，亦为外来致病因素之一。疫是互相染易，不问大小，病状相似，即传染的意思；疠是指自然界一种毒戾之气，危害健康最大，不同于普通的六淫之邪。疠气的发生，多由淫雨、亢旱，或家畜瘟死，秽物腐败等酝酿所成。从性质上分为寒疫和瘟疫两项，多由口鼻吸受，直入肠胃，发病极速。 感染六淫之邪不即发病，经过一个相当时期方才出现病症，例如，冬天受了寒邪，到夏天才生温病；夏天受了暑邪，到秋天才出现暑病。这就称作“伏邪”。伏邪和新感相对，主要是从症状的表里、轻重和传变的迟速来鉴别。以温病为例：新感温病初起多表征，来势较轻，逐渐化热，由表入里，传变也比较慢。伏邪温病初起无表证，一发作后就显出内热甚重，有伤阴耗液的趋势，即使由于新感触动伏邪引发，初起虽有表证，但它的传变也特别迅速。 二、内因内因以七情为主，还有痰、瘀、寄生虫等，同为重要因素。 1. 七情：七情即忧、思、喜、怒、悲、恐、惊，《内经》上指出：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”又指出：“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”据此，七情发病是一种情志病，是因于外界事物的刺激，使精神上发生变化。由于外界刺激的不同，精神的变化也有不同的反映。常见的症状，如抑郁不乐，喜怒无常，心烦意乱，惊惕善疑，失眠多梦，悲哀哭泣，不饥不食，胸闷太息，严重的神志恍惚，语言错乱，如癫如痴。 七情引起的病变，主要是气的变化，《内经》提出了气上、气缓、气消、气下、气乱、气结，后人根据这些理论又有气滞、气壅、气郁、气闭等名称。总的来说，七情的影响最先是气，气与血是不可分离的，故病情进一步就影响到血。气血受七情影响为病有虚有实，但在初期实多虚少，故以调达气血，使其舒畅和平，实为重要步骤。 七情变化既由外界刺激引起，似可作为外因，但是与一般的外因发病毕竟不一样。外因引起的只要去其外因其病即愈，七情已经在精神上起到变化，并使内在的生活情况改变，即使刺激不再存在时也不能立即恢复。 同样的七情病，由于刺激有强弱，在病症上就有显著的差别。同时，病人的体质和敏感性，对受病亦有极大关系，需要仔细观察。 2. 痰：脾阳衰弱，水湿不化，凝聚成痰；肺热煎熬津液，亦能成痰。痰与内脏的关系，以肺和脾最为密切。 痰的主要症状为咳嗽，阻碍气机肃降则为喘息；亦能流窜经络，出现手足麻木、舌强謇涩、瘰疬瘿瘤等症。若和其它因素结合，有寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰等，则症状更为复杂了。 痰在病因中占有重要地位，除了因痰生病之外，很多病症均能引起痰浊，既有痰浊必须兼顾。显而易见的如伤风、伤寒，多有咳痰，疏散风寒剂中往往佐入化痰药。中风症尤以涤痰开窍为治疗要点。 3. 饮食：饮食为营养的泉源，但恣贪口腹，没有节制，运化不及，亦能致病。如胸膈痞闷，脘腹胀痛，吐逆吞酸，或引起寒热、头痛、泄泻的，称做伤食。 伤食，多成肠胃病。即《内经》所说的“饮食自倍，肠胃乃伤”。也有本身消化薄弱，不能多食，食后饱胀，稍进油腻，大便溏薄，中医称为脾虚。并以能食不消化为胃强脾弱，知饥不能食为脾强胃弱。 4. 虫：以蛔虫、蛲虫、寸白虫等肠寄生虫为常见。多由湿热素重、饮食不洁、杂进生菜瓜果和香燥肥甘等而成。 患有肠寄生虫病的症状，呈现面黄肌瘦，眼眶、鼻下黑色，鼻孔或肛门作痒，唇内生白点如栗粒，食欲减退或异常亢进，有的还嗜食生米、茶叶，腹内阵痛，面部变色。在小儿尤易酿成疳积，腹大坚满，俗呼疳膨食积。 瘰瘵即传尸痨，由痨虫传染，病在于肺。症见咳嗽咯血，失音气促，骨蒸盗汗，面色晃白，颧红如妆，伤人最甚。 病因虽份外因和内因，但不能把它们孤立起来看。中医分疾病为外感和内伤两大类，就以六淫和七情作为两者的主因，其实，外因不通过内因不容易侵害人体，同样地内因也往往由外因而引发。同时，除了发病的主因之外，还应当注意其他因素，如生活、营养、居住条件等，均有极大关系。 三、不内外因疾病的发生，有意外损害，既不属于内因，又不属于外因，称为不内外因。 1. 房室伤：指色欲过度，精气受伤。不仅身体虚弱，还易招致病邪。其症状多为面色憔悴，神情忧郁，腰背酸痛，四肢清冷，梦遗滑精，阳痿早泄，因而引起心悸、盗汗、潮热等。 2. 金刃伤：指刀剑创伤或跌打损伤一类。主要是体表肿痛、出血，或筋伤、骨折、皮烂，或淤血凝滞等。 3. 汤火伤：指汤水烫伤或火灼烧伤。 4. 虫兽伤：指毒蛇猛兽等咬伤，除了体表受到直接伤害外，还能引起不同程度的中毒。 5. 中毒：一般多指食物中毒或药物中毒，如《内经》所说：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，猝持寸口，何病能中。”《金匮要略》也指出了“盐多食，伤人肺”及“矾石生入腹，破人心肝”等。 不内外因和内因、外因也有关系，譬如刀伤后外邪再从创口侵入，能发生严重的破伤风。所以三因中任何一因，都不能把它孤立起来。 三因之说，最早见于《金匮要略》：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢、九窍、血脉相传，壅塞不能，为外皮肤所中也；三者，房事、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”后来陈无择作《三因极一病证方论》（简称三因方），指出：“一曰内因，为七情，发自脏腑，形于肢体；二月外因，为六淫，起于经络，舍于脏腑；三曰不内外因，为饮食、饥饱、叫呼伤气，以及虎狼毒虫、金疮、压溺之类。”以上二说虽然同样分为三因，意义并不一样。《金匮要略》以外邪为主，认为伤于皮肤和血脉为浅，即为外因；由经络入脏腑为深，即为内因。是以病症的部位浅深分内外，不是从病因上分内外。三因方则以天人表里立论，以六淫侵害、病从外来者为外因；七情所伤、病从内生者为内因；而以饮食饥饱等与六淫七情无关者为不内外因。从病因来说，当以三因方的分类较为明确，他在每类之后，还有论有方剂，可以采作参考资料。 四、三因括约病之来，必有因，一个原因可以生出多种不同的病，而同一个病症也可由各种不同的原因造成。所以中医有“异病同治，同病异治”的特点，一个药方能治几种不同的病，有时在一种病上又必须用几个药方来治疗。例如同一热邪，有的表现为发热，有的咳嗽，有的失血，只要求得是热邪，病症虽异都能用清凉剂；又如同一发热，有因热邪、因寒邪、因血症而起的，发热虽同而所以引起发热的原因不同，就不能专用清凉退热了。这是说明病因对于治疗的重要性，故治疗任何一种病，首先要把原因弄清楚。 为了便于初步掌握病因，我想把内因、外阴和不内外因加以合并和补充，提出十三个纲要，即：风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、气、血、虚，并综合地结合一般治法，加以说明如下。这当然是不够成熟的，而且必须在了解三因以后才能应用，但对临症上尚有一定的帮助。 1. 风：轻者伤于表，症见鼻塞声重，时流清涕，咳嗽；稍重则身热头痛，自汗或无汗。重者中于里，在经络为口眼歪斜，手臂麻木，肌肉不仁，身体中着；在脏腑为口流痰涎，舌强语謇，昏不知人。 风邪从外来，必须驱之外出，治法不离辛散。在表宜宣肺疏风，在里宜追风达邪。至于治中风症而用滋阴熄风、涤痰或降火诸法的，乃属类中风的疗法，当于因虚、因痰、因火各因中求之。 2. 寒：伤于表，症见恶寒身热、头项强痛、体疼、无汗；中于里为呕吐、泄泻、腹痛、四肢厥冷。 寒邪亦为外邪，但性寒易伤阳气，故在表用辛温疏解，在里当温中，倘表里同病，则温中散表并用。 3. 暑：轻者，症见身热汗多，烦渴，倦怠少气；重则为昏倒，壮热，身软，汗出、气粗。 暑虽外邪，性热耗气，不当发汗。轻症宜宣热却暑，重症宜清心涤暑。暑与热的差别在于暑挟湿气，故常佐芳香之品。倘由于贪凉、饮冷而招致的阴暑病，根本上是一种寒症，可参照寒邪治疗。 4. 湿：表湿，症见寒热、头胀如裹、胸闷、体重；内湿，在中焦为胸闷、舌腻、脾胃不和；在下焦为泄泻、足肿，小便不利。积湿成水，则腹部肿胀，或流溢皮肤为上下浮肿。 湿系重浊有形之邪，用芳香可以化湿，苦温可以燥湿，风药可以胜湿，利尿可以导湿，通便可以逐湿。故在表宜发汗祛湿；在中焦轻者宜芳香化湿，重者宜温燥湿浊；在下焦宜渗利膀胱或攻逐积水。湿与热合，成为湿热证，治法不离清热化湿，就须衡量湿重热清或热重湿轻而随症使用。 5. 燥：秋燥伤表，症见微热，干咳、鼻燥、口干。津液枯燥，伤于内，则为口干、消渴、唇燥皲裂、大便闭结。 在表宜辛甘微凉，清宣上焦；在内宜甘凉清润，滋养肺胃。倘阴血枯躁而现动风症状，则应列入虚证范围论治。 6. 火：邪热燔灼，证见壮热，口臭，腹满便结；邪火郁结不发，则症见烦闷、头胀、喉肿、牙痛；君火上亢，则症见烦躁不寐，舌尖红绛；相火不静，则症见头胀耳鸣，梦遗；虚火内燔，则症见潮热盗汗，面部泛红等。 火性炎上，其用为热，治法以清降为主。实火宜承制，郁火益宣发，君火宜宁静，相火宜苦泄，虚火宜潜养。因火而热，因热而燥，明了火和燥，热已包括在内。 7. 疫：寒疫，证见背寒头胀，胸闷、手麻；瘟疫，症见壮热神昏，咽痛、发斑。 疫症不循经络传变，虽有表时之分，大多邪伏中焦，治宜辟秽温化，或清瘟败毒。 8. 痰：风痰，多见咳嗽恶风；痰热，多见咳嗽口干；湿痰，多见咳嗽呕吐；痰饮，多见咳嗽气短；痰水停积，多见咳嗽胸胁作痛；痰气凝结，多发瘰疬等。 痰的生成，不外湿聚、热炼而成。湿宜健脾化痰，热宜清肺化痰。然后再依具体情况，加以分别治疗：外感用宣散，痰饮用温化，痰水停积用泻下，痰核瘰疬用消磨软坚。痰的症状在外感和内伤症中经常出现，或作主症治，或作兼症治，随症斟酌。 9. 食：伤食在胃，症见胸满吞酸，噫出腐气；在肠则为腹痛泄泻。 食滞内阻，以消导为主，在胃宜消运，在肠宜导滞。因伤食而引起的其它病症，如痢疾等治法均不例外。 10. 虫：虫症多见心嘈，腹痛阵作，面色萎黄，甚则腹部膨胀如鼓。 有虫当予杀虫，一般多用杀虫剂治疗，亦有用辛酸苦降合剂，使虫萎靡致死。 11. 气：气滞，症见忧郁、恼怒、胸胁不畅、脘腹胀满；气逆，则症见胸闷堵塞、呼吸短促；气浮，则症见心悸、惊惕、神思不安；气陷，则症见萎顿困倦、四肢无力、腹内常有下坠感。 中医对于气分病是极为重视的，《内经》说：“百病皆生于气。”气滞宜疏利，气逆宜肃降，气浮宜镇静，气陷宜升提。一切血病往往由气分引起，或虽不因气分引起而须从气分治疗的，均宜密切注意。 12. 血：血热，见妄行溢出之症；血寒，多见凝滞之症；血瘀多见癥积、月经闭阻。血不固摄，多见吐衄、崩漏不止。 血宜循行通畅，血病则不是流溢妄行，即是凝滞不行。行者当止，宜清凉，宜固涩；不行者当通，宜温和，宜散瘀。其有气虚不摄或气滞瘀阻者，宜参用益气摄血或理气去瘀法。 13. 虚：精虚，症见脑鸣，脊背痛，腰酸，脚软，阳痿早泄；神虚，为心悸，失眠，恍惚，健忘，不能思考；气虚，为音低，呼吸短促，常感胸闷、疲劳，自汗，消化迟钝；血虚，为头晕，脱发，爪甲不华，面色[白光]白，形瘦，肤燥，月经量少色淡，或经闭不潮。 虚证当补，精虚补肾，神虚补心，血虚补肝，气虚补肺与脾。也可分为阳虚和阴虚，阳虚则怕冷，少气，自汗，食减，大便溏；阴虚为骨蒸，怔忡，盗汗，遗精，经闭等。补阳宜甘温益火，补阴宜以甘凉滋水为主。 十三个纲要里，我们把七情分散在各方面，加入了气、血两项。气和血虽然不是病因，而且气和血的病变常由多种原因引起，但已经引起了气或血的病变，往往成为一个重要病因。比如因七情引起气郁，可以影响其他内脏产生一系列的病症，治疗上也以调气为主。所以《内经》对外感病指出风为百病之长，对内伤症又指出百病皆生于气。很明显，气在病理上也是病因之一。此外，又补充了虚作为原因，虚是其他因素所致的后果，然既成为虚也能产生其他病变，例如伤风发汗太多，造成阳虚，症见汗出不止，即当从虚治；久泻不止，造成脾肾两虚，此时，可以抛弃发病原因不管，而从虚治；其他疲劳过度、房事过度造成的虚弱，和一般病后、妇女产后的虚弱症，同样要从虚治。总之，因病可以致虚，因虚亦能治病，一到虚的地步，就成为一个病因了。 每个病因所引起的症状相当复杂，而且有的时候，病因和病症还有互为因果的情况。临症上变化虽多，能够抓住几个主要的纲，依据表里、虚实、寒热的辨症方法，将主因、主症分别清楚，从而按照主治加减，便不至茫无头绪。 |
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