从病案探讨武维屏辨治风温肺热病的经验

武维屏老师为国家级名老中医，早年跟随中医大家焦树德、董建华学习，在外感疾病的诊治方面深受二位前辈学术思想的影响，多年来一直从事呼吸热病的临床，积累了丰富的诊治外感肺热病的经验，本文仅就三例医案探讨武老师诊治风温肺热病的经验。
一、案例
案一：潘某某，女，49岁，2001年2月22日初诊，
主诉：感冒后发热、咳嗽、关节痛10天，患者于10天前感冒致恶寒发热，体温最高38.4℃，夜间热甚咳重，咽干，咯少量白痰，自汗出，背痛头痛关节痛，神倦乏力，二便调，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，胸片：大致正常，血常规：WBC：5.8×10⁹/L，中性粒和淋巴细胞比例均正常，血沉：正常。诊断：上呼吸道感染，中医：风温肺热，风热夹湿犯肺，治法：疏风清热，化湿解表拟方：柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，金银花30克，连翘10，瓜蒌皮15克，青蒿15克，炒薏米30克，杏仁10克，钩藤15克，百合12克，乌药6克，4剂，水煎服，日一剂。二诊：2001年2月26日，药后体温正常，咳嗽减轻，入暮咳嗽，痰白量少，余症同前，舌暗红苔黄腻，脉细弦，上方去杏仁，加鸡血藤30克。
案二：徐某某，男，20岁，2001年1月13日初诊，主诉：发热4天伴咳嗽，咯黄痰，患者 于4天前不明原因致发热，咳嗽，咽干痒，在医院急诊室输液治疗，体温未降，最高体温39.5℃，伴鼻塞、口苦、大便干，二日一行，舌红苔黄腻，脉浮滑，胸片：左上肺TB，查体：双肺呼吸音粗，左上肺少许湿啰音。
诊断：左上肺TB，中医：风温肺热，风热犯肺，痰热壅肺，治法：疏风解表，清肺化痰。处方：柴胡解热饮加减：连翘10克、薄荷10克、荆芥穗10克，柴胡10克,黄芩10克，生石膏30克，清半夏10克，瓜蒌皮10克，青蒿15克，杏仁10克，炒薏米30克，浙贝母10克，百部12克，淡竹叶10克。3剂，水煎服，日一剂。
2001年1月18日二诊，服上药后汗出体温降低，夜间最高37.6 ℃，大便已通，咳嗽、口苦咽痒均大减，精神好，进食少，家属来抄方，上方去薄荷、芥穗，加鸡内金10克，4剂。
按语：少壮之年，患病后治不得当，外邪迁延入里，与痰热壅肺，肺热阴伤，阳明腑实将成，三阳合病，故用柴胡解热饮加减，因其热盛阴伤，故加贝母、百部、青蒿、薏米以养阴扶正。
案三：王某某，女，42岁，2001年1月18日初诊，
主诉：咳嗽10天，发热1天。患者于10天前感寒致咳嗽，咳时胸痛，昨日始发热，体温最高39.0℃，伴咳黄痰，量少，大便干，二日未行，自服退热药，体温略降，舌红苔薄白腻，脉细滑数。查体：体温38.4 ℃，双肺呼吸音粗，右下肺少许湿啰音。胸片：右下肺纹理重，可见片状密度增高影，边缘少许模糊。
诊断：右下肺感染，中医：风温肺热，痰热壅肺。治法：解表清肺。
处方：柴胡解热饮加减：柴胡10克，黄芩10克。生石膏30克，清半夏10克，连翘10克、瓜蒌12克，麻黄3克，旋复花10，青蒿15克，杏仁10克，炒薏米30克，甘草5克。
4剂，水煎服，日一剂，分4次服。
2001年1月22日二诊，服上药体温正常，黄痰减少，咳嗽减轻。大便已通，上方改石膏20克继服4剂。
按语：先伤于寒，后发热咳嗽胸痛，符合风温特点，便已干，可三阳合治，石膏用量30克有通便作用，柴胡解热饮原方由柴胡、黄芩、清半夏、金银花、连翘、荆芥穗、薄荷、生石膏、蒲公英组成，本案风热壅盛于肺，表证已轻，故去金银花、薄荷、荆芥穗、蒲公英等药，而加麻黄、杏仁、瓜蒌、薏苡仁等宣肺清肺化痰，青蒿代薄荷以透邪达表，滋阴退热，旋复花以协助降逆化痰。
二、讨论
1.因分内外，重视体质内因
武老师常讲：“治病要求本，本就是本源、病根，也就是理、法、方、药四步中的第一步，第一步错，则步步错，本源不明，用药如同盲人瞎马”，因此武老师临证特别注重辨病因，通过详细的四诊，收集有关病因的蛛丝马迹，进行思考辨析，认为病因分内外，内因是发病及病情变化的基础，外因是发病的条件，外因通过内因而起作用，也就是常说的“内外因相合致病”。关于内因和外因的内涵，各家观点略有出入，武老师认为先天的、体质的、长期形成的、宿疾伏邪类的病因为内因，后天的、外受的、一时新感类的病因为外因，内因往往决定者着疾病的寒热性质和病情的轻重，外感六淫等外因可因患者体质和内因的不同而发生同化和异化，因此辨内因和体质相比辨外因更为重要。
武老师诊治风温，首重辨病因，认为风温为病，成因有三，一者太阳风寒表实过汗伤阴，汗出当风，如《伤寒论》中云“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病，若发汗已身灼热者，名曰风温”，二者素体阴虚内热，冬伤于寒，伏藏体内，至春更感于风，发为风温，如《伤寒论》所云：“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温……以此冬伤于寒，发为温病”，案三中病因即是先感受寒邪，蕴积日久而后发为风温肺热，便秘、舌红、脉滑细数说明有阴虚内热存在。第三种病因即为明清医家所倡导的“有不因冬月伤寒而病温者”，即外感时令之风温。风温成因都与内热阴虚有关，这就是《内经》所谓：“冬不藏精，春必病温”的病机所在，也是治疗风温要三阳合治、注重存阴的原因。武老师在辨别外因时还注意辨别六淫中何为主要病邪何为兼夹邪气，如案一中因舌苔黄腻，身倦、关节痛，辨证为夹湿外感风温，治疗也兼顾化湿，加了薏苡仁、杏仁、乌药以行气利湿。
2.调阴和阳，强调以平为期
武老师认为风温为病，初期治疗可参照伤寒论三阳经病辨证治疗，治疗的目标是阴阳调和，恢复其平衡，阴阳平和的明显标识是正汗出，她很认可张锡纯的观点：《医学衷中参西录》中曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”，为使患者能阴阳调和出正汗、祛邪又不伤气阴，组方服药颇费心思，组方上三阳合治，既不能太辛温也不可过寒凉，需寒温搭配、攻补兼施，既用金银花、连翘、柴胡、黄芩、生石膏以解表透邪，又用薏苡仁、百合、鸡内金、甘草以顾胃气，益气阴。柴胡解热饮在服法上效仿《伤寒论》桂枝汤服法，一日1～2剂，每4 ～6小时服一次，服后温覆令微汗出，待汗出热退即减少发表的药物，以防过汗伤阴，不仅发汗如此，泄热通腑也是便通则减导泻之药，用石膏清热同时仿白虎汤意以炒薏苡仁代粳米，也是护正气之意。
3.三阳同治，少阳枢机为要
外感热病无不因内伤为基础，临床上看似因外感六淫而起病，实则内生五邪、痰热食积等早已先于六淫而存在，因此治疗外感热病不仅考虑祛外邪，还更应重视易感外邪的内因，治法上就需根据受邪的深浅、三阳经内热的程度、腑实的有无和轻重，选用二阳合治还是三阳合治，因少阳为枢，为病邪外出的关键，而少阳胆又具有疏泄和助胃消化的功能，因此三阳合治，离不开和解少阳，在上述三个案例中均用了柴胡、黄芩、半夏、青蒿和解少阳、疏利肝胆，即体现了以少阳枢机为要的思想。
4.创新经方，灵活辨证化裁
武老师临证师古而不泥古，善用经方，又善于临证化裁，有时自拟新方，推陈出新。仅治疗风温热病的方剂就化裁出10余首，如麻杏蒌石汤来源于麻杏石甘汤，柴胡陷胸汤源于小柴胡汤和小陷胸汤，柴胡解热饮源于小柴胡汤、银翘散和白虎汤，治三阳合病；银翘白虎汤治太阳阳明合病，柴胡白虎汤治少阳阳明合病，荆防柴胡汤治太少合病；血虚外感者用柴胡四物汤，阴虚风温用加减葳蕤汤；痰热壅肺者用麻杏二三汤、咳嗽明显者用蒌芩止嗽散，如此等等，皆用于临床，取效显著。
随证加减既体现了武老师的创新精神，也体现出辨证水平和用药的精熟程度，只有认证准确，看到证候变化的细微之处，同时熟练掌握药味的功用主治特点，才可达到方药与病机变化丝丝入扣，药证相符，达到中医治病的最高境界——阴平阳秘，以平为期。
三、结论
武老师在外感热病方面积累了丰富经验，本文仅就三个风温肺热医案展开讨论，初步总结出四点经验：因分内外，重视体质内因，调阴和阳，强调以平为期，三阳同治，少阳枢机为要，创新经方，灵活辨证化裁。