|
多发性骨髓瘤误诊为慢性肝炎 患者，女性，63岁，因“厌食一个月”入院，患者一个月前出现食欲减退，逐渐加重以至达到厌食程度，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻，自觉疲乏无力，不发热，无骨关节疼痛，既往有肝炎史。 入院检查：一般情况尚好，体温36.5℃，脉搏80次/分析 血压130/80mmHg，皮肤轻度黄染，无皮疹、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，未见肝掌，全身浅表淋巴结不大，巩膜黄染，心肺正常，腹平软，无压痛，肝肋下2厘米，边缘钝，无压痛，脾未及，无腹水征。 化验检查 Hb 78g/L,WBC 3.3×109/L,血小板 63×109/L，谷丙转氨酶60U，总胆红素4.8mg/dl,直接胆红素1.8mg/dl，白蛋白/球蛋白为2.8/3.2，HBsAg阴性，血沉94mm/h，腹部B超示肝大，无脾大，无腹水，肾功能正常。 诊治经过 入院诊断为慢性肝炎。给予保肝治疗，病情好转后出院，出院后2周又感疲乏无力，腰背酸痛，出现不规则发热，再次入院。化验检查除发现全血细胞减少外，网织红细胞达8.0%，Coombs试验阳性，总胆红素5.6mg/dl，直接胆红素2.7mg/dl,有溶血性黄疸表现，做骨髓穿刺检查，见到大量异常浆细胞，进一步作头颅、腰椎、骨盆X线拍片检查均发现有溶骨性改变，蛋白电泳显示有M带出现，γ球蛋白增高，尿本周氏蛋白阴性，最后诊断多发性骨髓瘤合并溶血性贫血。 误诊原因 1.溶血性黄疸的诊断需要进行实验室检查，本例第一次入院时，未对黄疸作进一步检查，仅根据查体有肝大，化验肝功能异常，又有肝炎病史就诊断慢性肝炎，造成误诊。 2.多发性骨髓瘤合并溶血性贫血，是较少见的情况，医生对此认识不足，第一次入院时就有贫血表现，未引起注意。 误诊教训 1.对以黄疸为主要表现的患者，不要只想到肝胆疾病。首先要通过病史，体格检查，实验室和影像学检查鉴别肝细胞性，溶血性和阻塞性黄疸，而对慢性溶血性黄疸，特别要做有关溶血性贫血方面的检查，当溶血性贫血诊断确立时，进一步再找是哪一种溶血性贫血。 2.常见的溶血性贫血有阵发性睡眠性血红蛋白尿，可做酸溶血试验（Hams试验）；自身免疫性溶血性贫血，可做抗人球蛋白试验（Coombs试验）该病例属于自身免疫性溶血性贫血；球形细胞增多症，可做红细胞脆性试验；海洋性贫血，可作血红蛋白电泳。 3.自身免疫性溶血性贫血常发生在一些患有肿瘤的患者或有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，特发性血小板减少性紫癜等，也有单纯的自身免疫性溶血性贫血。 4.对全血细胞减少的患者一定要做骨髓检查，该病例因骨髓检查发现浆细胞而考虑多发性骨髓瘤的可能，做了进一步检查而确诊。 八、多发性骨髓瘤误诊为骨性关节炎、慢性肾炎 患者，女性，60岁，因右髋关节疼痛三个月就诊。患者三个月来无任何诱因出现右髋关节痛，在行走、劳累、天气变化时加重，其他关节不痛，不发热，食欲尚好，大小便正常，因疼痛影响睡眠，既往体健，无慢性关节痛史，无肾炎史。发病以来曾多次到骨科门诊检查，当时化验血沉126毫米/小时，髋关节X线显示有骨质增生，诊为骨性关节炎，给予对症治疗，不见好转，以后病人出现腰痛，且进行性加重，行走，翻身均感困难，腰椎X线检查有骨质增生、骨质疏松，血化验检查有轻度贫血，继续给予非甾体抗炎药及中药治疗，病人情况逐渐衰弱，出现下肢浮肿而到内科检查，化验尿蛋白+ + +，血红蛋白65g/L诊为慢性肾炎，因贫血做骨髓检查发现浆细胞增多，疑多发作骨髓瘤而收入院。 体格检查 贫血外貌，体温36.5℃，血压130/80mmHg，脉搏100次/分，全身浅表淋巴结不大，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝脾不大，腰椎局部有轻压痛及叩击痛，活动受限，右髋外展、外旋困难，其他关节均无畸形，无红肿，下肢轻度水肿。 体验检查 血红蛋白60g/L,白细胞4.3×109/L,血小板120×109/L。尿常规：尿蛋白+ + + +，红细胞0～5个/HP未见管形和白细胞，血沉156mm/小时，尿素氮和血清肌酐明显升高，头颅、骨盆X线检查显示有溶骨现象，腰椎X线显示有压缩性骨折表现，血浆蛋白电泳显示有M带，骨髓穿刺检查有大量幼稚型浆细胞，以上检查均支持多发性骨髓瘤的诊断。 误诊原因 1.因病人主诉是髋关节痛及腰痛，又是老年人，X线检查有骨质增生及骨质疏松易诊为骨性关节炎，而对全身情况未给予细致观察，患者有贫血，全身情况差，这不是骨性关节炎的表现，骨性关节炎一般情况好，没有全身症状，不出现贫血和血沉加快。 2.对血沉明显增快未给予重视，特别快的血沉一般见于免疫性疾病和肿瘤性疾病，作者所见到的多发性骨髓瘤患者血沉一般都在100mm/小时以上。 3.腰痛出现蛋白尿易想到肾炎的可能，但结合骨关节病表现，又是老年人，既往无肾脏病史，应想到多发性骨髓瘤问题。 误诊教训 1.凡年龄在50岁以上，有骨关节疼痛，血沉明显增快者，特别是血沉在100毫米/小时以上者，应想到多发性骨髓瘤的可能。 2.骨痛，贫血，蛋白尿加之年老者，应想到多发性骨髓瘤的可能，及时做有关方面的检查。 3.当X线片显示有骨质疏松时应注意有无溶骨现象，该腰椎X线片重新阅片时发现原片实际上已有溶骨现象，原因是照片申请单上医生只提到骨性关节炎，未提出要除外多发性骨髓瘤，今后阅片一定要仔细。
|
|
|
