|
临床上常常可以碰到肿瘤晚期，或是做手术、化疗没有挺过来的昏迷患者。ICU一天费用实在很高，即使某些患者抢救过来生活质量和生存期也比较差，被拖累的家属想到放弃也是情有可原。但是如果患者昏迷前有强烈生存欲望，或者是很年轻的患者，那是不是努力抢救呢？昏迷患者的生死到底是谁来决定？ 难道，放弃是一种解脱？ 记得一个下午我正要下班，接到上级医师的电话，要我立马去门诊接一位疑似鼻咽癌的患者。快速赶到门诊，患者是位26岁的男性，躺在检查床上，意识有些模糊，嘴角歪斜、流涎，左颈部也有个明显的肿块。从家属的口中得知：患者3、4个月来吃饭、喝水就出现呛咳，吞咽困难，张口受限，每日就靠一小碗白粥维持。 综合以上临床症状的判断，他的颅神经有压迫或者侵犯，加上颈部淋巴结直径大约也有4-5cm，这应该是一个较晚期的鼻咽癌患者。遥远路途的颠簸，过来又吐了几次，现在有些神志不清了。 和家属一同半搀扶半拖地把他弄到病房，为他上了些营养类的针水。晚饭后，我立马回到病房，准备做点相关检查完善病例。当我准备做检查的时候，神志和体力稍有恢复的他像个小孩子一样，紧张地侧卧逃避我的检查。我继续询问基本情况，他也是装作没有听见。我迅速整理脑海里的信息：“难道他的智力有问题？” 后面从家属得知，他3个月时，曾患脑膜炎现留下了后遗症，生活完全不能自理。这种人生活质量患病前就很差，可想而知他们治疗的积极性很低，拒绝了鼻咽镜进一步活检和MRI检查。 两三天来也就是补充了基本营养素，患者的意识越来越差，基本是昏迷的状态，不排除颅内转移导致脑水肿引起昏迷的可能。看在躺在床上呻吟的患儿，心焦的父母一而再、再而三的要我们为患者颈部肿大的淋巴结敷药。没有确诊病情前，我们是不能盲目用药的，更何况敷药对肿大的淋巴结又有何用？ 几天后早上看着他们收拾行李，驾着患者准备回家，看着这么年轻的患者就放弃治疗，我心里很不是滋味。 其实患者的弟弟曾多次跑入办公室，想继续治疗，考虑高昂的治疗费用，加上父亲反对，他无奈的叹息摇头。鬓角的丝丝银发，使母亲显得更为憔悴和苍老，她也只能患儿床旁不停地抹泪：“都是我，才让他受这种罪。”可是她又何尝不是受罪，20年来如一日，将他照顾得无微不至。唯一坚强、还有判断力和决策就剩他父亲了，此刻的父亲也在承受着煎熬。 整个病情，患者以他的智商是弄不明白的，自然他也无法寻求治疗和帮助，更直白的说他自己的生死他完全不能掌握。但是又是这么年轻的患者，加上鼻咽癌预后相对其他肿瘤是非常好的，我们医生是否该挺身而出，努力救治他呢？就算救治过来，鼻咽癌放疗、化疗还面对高额的费用，父母已经含辛茹苦的照顾他20多年了，常年没有工作的他们要砸锅卖铁的救治他，这对年迈的父母来说确实也过于残忍。到底，救还是不救呢？ 相关资料和文章 我查了一些资料和文章，有一篇文章《关于无自主选择能力患者的医学伦理难题》正好能解决我的困惑。文章说，解决缺乏和丧失选择能力患者的伦理原则主要有三条。 第一条就是尊重原则：主要尊重患者生命、生命价值和人格尊严，尊重原则首要是尊重患者本人的合乎理性的要求，其次才考虑患者家属和监护人的合理性要求。第二条是无伤原则：在临床决策中，应尽量减少和避免对患者的伤害，很多时候某种治疗是一种双刃剑，医护人员应以最小伤害获得最佳的治疗效果。第三条是有利原则，医护人员职责就是治愈患者，促进患者的健康和福利，然而患者个人利益和需求牵扯到整个家庭，特别是肿瘤患者的家属，很多家庭直接被拖垮，当各种利益冲突的时候，医生应给予其最大利益的判断决策。 现学现用 就本病例而言，考虑上叙三条原则，我还是比较认同患者的家属选择。首先，患者的智力相当于几岁的儿童水平，他无法判断整个病情和清晰的表达自己的要求，我们当然要充分尊重家属的放弃治疗的决策。 患者入院还未确诊，临床上下一步能做的就是活检，临床决策就无伤原则而言，活检的确存在出血和感染的风险，然而对确诊病情是至关重要的，但是家属治疗积极性不高，活检意义为零。除了活检，没有其他任何有创检查和治疗，所以无伤原则基本不予考虑。其实无伤原则主要用于评价一些比较大的有创治疗的必要性，比如患者因咽喉部水肿为避免呼吸苦难是否有必要气管插管，患肢因严重创伤为避免严重感染是否有必要截肢等。 整合病情他起码是中晚期了，虽然鼻咽癌放疗效果很好，五年生存率提高到了70%至80%左右，可是面对巨额的医疗费用，对原本就是平困的农村家庭来说是雪上加霜的。最主要的是，我们面对肿瘤患者积极治疗的目的是延长生存期提高生活治疗，患者患病前的生活都难自理，鼻咽癌接受化疗和放疗的他，生活状态更令人堪忧。出于有利原则，我觉得放弃治疗，对他及其家属来说是一种无奈、却合乎常理的选择。 当患者昏迷或是能力不够无法做出选择时候，我们应给予家属最有利的建议。决策显得“冷漠无情”，但是是基于最科学的判断。 （ |
|
|
