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前不久和专业医疗诉讼律师交流发现，法院审理医疗损害纠纷，北方的医院坚决要求到医学会做鉴定，而南方的患者坚决要求到法医司法鉴定机构做鉴定。笔者建议，由最高人民法院出面整合医学会和法医司法两类关于医疗纠纷的鉴定机构。这里说的整合，是指根据《中华人民共和国民事诉讼法》，凡为法院提供司法鉴定意见的人员或机构均为司法辅助人员，必须接受法院的监管，必须纳入法院鉴定人名册，人员进出必须通过法院的审查，其鉴定程序必须遵守统一的司法规则，鉴定结论的撰写必须符合司法审判规律，鉴定结论的质证必须接受同样的裁判规则。 统一鉴定机构 各级法院建立统一的鉴定专家库 考虑到我国幅员辽阔，医疗案件多，鉴定专家可以以高级法院所辖区域统一组建，也可以由中级法院所辖区域统一组建，具体由最高院授权各高级法院实施。全国范围可由最高院组建一个专家库。 鉴定专家库的日常管理、组织鉴定应由鉴定机构统一实施 每个鉴定专家库对应一个鉴定机构。当然，根据医疗案件的多寡和组织鉴定的地理方便，鉴定机构可在受理法院所辖区域设立分支机构，但分支机构应当从统一的专家库内选择专家进行鉴定。鉴定机构应当在司法行政部门登记，并应当纳入法院鉴定人名册。 鉴定专家库主要由临床医生组成，另包括部分法医 鉴定人员应采取主动报名、医疗机构推荐和司法机关审核制度，标准是公正、临床经验丰富，具备鉴定所需要的关于医疗过失、因果关系的法律知识。应当摒弃以学术头衔、行政头衔为遴选标准。鉴定人员应有退出机制，鉴定意见多次不被司法机构采纳者，应当退出鉴定人名册。 鉴定机构应为非营利性 鉴定机构的日常运作由国家经费保障，鉴定费由国家统一规定，应当用于鉴定机构，不得作为利润予以分配。鉴定人员的出庭作证费用，应由国家统一保障或国家和当事人共同负担，但收费标准应当由国家统一制定。 鉴定人员可分兼职和专职 专职鉴定人员的工资由国家提供，兼职鉴定人员可由鉴定机构按鉴定次数予以适当补助，但主要收入来自所在用人单位。兼职或专职不区分临床医师和法医，任何医师或法医都可自由选择做兼职或专职鉴定人员。但专职医疗损害鉴定的临床医师，应当是具备足够临床医学经验和鉴定知识的高年资人员，并由司法机构予以认可。 统一鉴定程序 对于目前的医疗损害鉴定程序尤其是医学会鉴定程序应作出修定。 1.每个鉴定专家应当独立撰写鉴定意见，独立对医疗过失和因果关系进行事实评价，不必采鉴定人单数制，也不应采合议制。当每个鉴定专家的意见呈交法庭后，由法官通过质证、辩论和鉴定人、专家辅助人出庭等法律程序，根据法律逻辑和经验法则，综合分析每个专家的鉴定意见然后得出法律上的评价。鉴定程度应采鉴定专家单独撰写鉴定意见制，不应采合议制。当然，鉴定专家在撰写鉴定意见前可以在鉴定听证会后相互讨论，相互说服，然后独立撰写，分别呈交法庭。 2.每个医疗损害的鉴定学科，应以涉案争议所涉医学学科的临床医师为主要鉴定专家，必要时引入法医鉴定人。每个鉴定人可以对涉案争议作出一个完整的医学评价，也可以仅根据自己的专业和经验作出部分评价。其中临床医师主要针对诊疗行为是否违反医疗规范、常规作出评价，法医鉴定人则主要对伤残等级、因果关系、护理、营养、误工期限等作出评价。每个专家的意见是否作为定案依据，由法官综合确定。 3.鉴定专家及学科的选择应当尊重医患双方的意愿。可以共同选定，也可以分别选定；可以明选，也可以由计算机随机抽选。医患双方也可以共同委托由鉴定机构选定。人数不限、单偶数不限。鉴定人员的身份、姓名应当在鉴定听证时向医患双方公开。是否回避由医患双方决定。回避应当限于发生医疗争议的医疗机构，而不得任意扩大到患者曾经就治的医疗机构。所有被选定的专家负有鉴定的义务，无正当理由不得拒绝鉴定。医师或法医进入专家库应首先采取自愿原则。 4.鉴定意见的撰写应当至少包括两项内容：一是涉案医疗争议涉及的普遍性医疗常规、规范，该规范、常规是判断涉案医疗行为是否存在过失的公认规范，可以作为法官判案的经验法则；二是对具体涉案医疗争议的评判，包括医疗过失、因果关系等，但不宜对过失参与度的大小作出直接评判，此为法官的司法裁判范畴。 5.所有的鉴定程序应当以一次鉴定为原则。只有不同的鉴定专家对所涉争议存在重大争议，且通过庭审质证、辩论，法官仍难以形成自由心证时，才可经由原、被告申请或法官依职权委托上一级法院的专家库专家进行重新鉴定。 6.鉴定意见的署名应采用鉴定人制，而不是鉴定机构制。鉴定人个人对鉴定结论向法院负责，负有出庭作证义务。 （作者系上海市海上律师事务所律师） 目前我国医疗纠纷争议鉴定市场混乱，各种鉴定机构混杂，由于司法鉴定机构注册门槛低，有的省市甚至达几百家。司法鉴定机构收费随意，比如以可以协商收费、分解收费的形式推高鉴定费。法医司法鉴定机构为降低成本，很少请临床专家参与。 在《医疗事故处理条例》框架下，医学会组织专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，采取行政事业性的低收费政策，鉴定结论由涉及争议的各临床专业专家作出。但是鉴定书只盖医疗事故技术鉴定专用章，却没有专家签名，专家对出庭质证不积极，使得鉴定结论作为证据的合理性滞后于法律要求。 虽然已有部分省市医学会开展医疗损害技术鉴定，专家签名、出庭问题正在逐步解决。但由于医学会没有在司法行政管理机关注册，鉴定机构的合法性还受到一些质疑。在司法鉴定管理机关注册过的社会司法鉴定机构包括两类，一类是社会独立法人的司法鉴定机构，主要是由法医作为司法鉴定人；一类是依托医院、医学院校的司法鉴定机构，依托医院的主要是医学专家作为司法鉴定人，依托医学院校的也主要是由法医作为司法鉴定人。以法医作为司法鉴定人的鉴定机构，鉴定结论由法医签字、法医负责。鉴定人虽接受出庭质证，但往往由于缺乏临床专业知识而无法回答医学上的专门问题。 《侵权责任法》已颁布实施三年余，《医疗事故处理条例》也在修改中。但医疗损害技术鉴定目前仍未能得到规范统一，这是医疗纠纷鉴定市场混乱的主要原因。建议尽快统一医疗损害鉴定机构准入资质，统一收费标准，统一鉴定人准入资格，取消法医作为医疗损害鉴定的鉴定人资格，而只作为鉴定组织者。 （作者单位：中华医学会） 我国法医类司法鉴定业务机构从事医疗损害鉴定，普遍存在越权情形。 法医类司法鉴定的业务范围究竟是否包含“诊疗行为的过错”及“确定过错与损害后果之间的因果关系”？目前司法部官网的《司法鉴定》栏目、全国人大常委会法制工作委员会刑法室编著的《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定释义》的解释完全相同，即法医病理鉴定、法医临床鉴定，均不包括诊疗行为是否具有过错、过错与损害后果之间的因果关系等内容。全国人大常委会法制工作委员会《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》也认为，“医疗事故技术鉴定的内容不都属于法医类鉴定。” 但实践中，法医类鉴定人员就“诊疗行为的过错”及“过错与损害后果之间的因果关系”这两个问题，进行认定、评价、鉴别并出具意见的行为十分普遍，属于越权。 建议进一步明确法医类司法鉴定的业务范围。司法鉴定机构以法医类司法鉴定的法医病理鉴定、法医临床鉴定资质，可以接受医疗损害责任技术鉴定委托，但只能在法医类司法鉴定范围内进行鉴定，即仅可就“涉及的尸检、伤残等级鉴定等”内容出具意见，而最重要的“涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小”，是法医病理鉴定、法医临床鉴定无权涉足的。相关部门应尽快对此问题提出更为翔实的规定，同时纠正与查处司法鉴定机构“超范围出具鉴定意见”的行为。 （作者为江苏省卫生法学会副会长） 来源于健康报
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