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最高院是否发过这个通知：《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》 最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知(无法验证真伪) 2011 《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》的理解与适用 北京市高级法院民一庭 陈特 侵权责任法》实施后医疗过错鉴定之剖析 时间：2012-01-04 《侵权责任法》对医疗纠纷案件鉴定模式的影响 作者：咸阳中院 魏婵娟 发布时间：2010-12-16 《侵权责任法》实施后医疗损害赔偿案件法院不应再委托医学会进行医疗事故鉴定 连载∣医疗损害热点问题判解研究（一）、（二）李 军 2017/5/2 连载∣医疗损害热点问题判解研究（三）李 军 2017/5/3 连载∣医疗损害热点问题判解研究（四）李 军 2017/5/5 侵权责任法的实施对医疗纠纷案件的影响 作者：医疗律师孙大庆，山东辰静律师事务所律师 内容摘要：医患纠纷一直为公众所关注,今年来医疗纠纷案件呈现上升趋势，医患关系仍然紧张，如何平衡医患双方利益,成为医疗纠纷改革的重点。2010年7月1日实施的《侵权责任法》重新构造了我国的医疗损害责任制度,建立一个一元化结构的医疗损害责任制度,改变二元化结构，统一了案由、鉴定程序、赔偿标准，确立了一般过错赔偿责任，更加重视对患方知情权的保护，结束了之前医疗纠纷处理的混乱局面，将在以后的医疗纠纷案件处理上发挥积极的重要作用。 关键词：侵权责任法 医疗损害责任 一元化 过错责任 《侵权责任法》已经于2010年7月1日实施了，在第七章中专门规定了医疗损害责任。它在我国历史上第一次对医疗赔偿责任设立专章进行了规定，将对医疗损害赔偿纠纷案件的审理产生新的影响。 一、《侵权责任法》实施前的医疗纠纷案件特点。 （一）、举证责任倒置。 最高人民法院《民事诉讼证据规定》第四条第一款（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可见，在《侵权责任法》颁布之前，医疗纠纷在举证责任分配上实施的是举证责任倒置，医疗损害纠纷的过错、医疗行为与结果之间因果关系的举证责任在于医疗机构，医疗机构不能举证证明医疗行为无过错、损害结果非为医疗行为所导致，就要承担举证不利的后果。而且，医疗机构的举证责任在两方面：一是医疗行为无过错，二是医疗行为与损害结果之间不存在因果关系。 （二）存在二元化现象，表现在案由的选择、鉴定机制、赔偿标准等方面。 在《侵权责任法》颁布前，审理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据主要有《民法通则》、《医疗事故处理条例》、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等等。但是，在审判实践中，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，有的案件适用《民法通则》，有的案件适用《条例》，出现了“二元化”现象。最高人民法院下发了的《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，将医疗赔偿纠纷分为医疗事故引起的医疗赔偿纠纷和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷两种，即医疗事赔偿和一般医疗损害赔偿两种诉由，并根据诉由的不同分别采取两种鉴定方式和不同的赔偿依据。患方为追求诉讼利益的最大化，力图进行司法过错鉴定并按照《人身损害赔偿解释》标准进行赔偿，而医疗机构却以医疗事故以对抗，要求做医疗事故技术鉴定，构成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》规定的标准进行赔偿，如果不构成医疗事故，才由患方提起司法过错鉴定，按照《人身损害赔偿解释》标准进行赔偿，产生了不公平现象，甚至出现了构成医疗事故的赔偿的少，不构成医疗事故的反而赔偿的多的怪现象。构成“二元化”现象的原因是患方对医疗事故鉴定主体的医学会的不信任和《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准低下，而患方的顾忌并不是空穴来风，因为医学会虽然具有医学专业知识方面的权威性，但它与医务人员、卫生行政部门关系暧昧，有“老子鉴定儿子”的嫌疑。再加上鉴定专家不以个人身份对鉴定结果负责，可以不出庭接受质证，因此社会舆论普遍认为医疗事故鉴定缺乏中立性和公信力。在二元化的体制下，因医院具有以医疗事故抗辩的权利，患方往往在选择鉴定程序方面处于劣势，从而进一步加剧了医患之间的矛盾和对抗，甚至一些人不想通过司法途径去主张权益，社会上的医闹增多，甚至在一些地方出现了职业医闹现象。 （三）医疗纠纷案件周期性长，增加了当事人诉累，浪费了司法资源。实践中，医疗纠纷案件除了调解结案和超过诉讼时效患方败诉的外，审理结案的周期一般一年以上，甚至四至五年，原因就是多次鉴定浪费了时间，医患矛盾并没有以《医疗事故处理条例》的实施而减少，相反日益尖锐。 二、《侵权责任法》实施后，医疗纠纷案件出现了新的特点，其中有以下重要改变： （一）举证责任改变了 在《侵权责任法》实施以后，举证责任发生了改变，分为三种情况：1、过错推定原则。只要医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料就推定医疗机构有过错。2、无过错责任原则。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的适用无过错责任原则。患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。3、过错责任原则。除上述外其他都适用过错责任原则，患者需证明医疗机构有提供医疗服务和因此发生损害后果外，还需要证明医疗就够有过失，而且过失与结果之间有因果联系。 由此可见，《侵权责任法》最大的改变就是确定了过错责任原则，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条对于医疗纠纷归责原则的规定是：过错责任原则。根据谁主张谁举证的原则，由受害人（原告）承担举证责任，医疗机构不再举证责任倒置。受害人不仅要证明有损害后果、有违法行为、违法行为与损害后果之间有因果关系，还要证明医疗机构及其医务人员具有医疗技术过失。鉴于受害人绝大多数不具备医学专业知识，要证明医疗机构及其医务人员具有医疗技术过失，最好的方法就是申请医疗过错责任鉴定，所以受害人要先申请人民法院启动鉴定程序，并预交鉴定费用 （二）案由统一了。 《侵权责任法》以“医疗损害责任”作为第七章的名称，说明立法机关采用医疗损害责任这一概念作为医疗侵权行为及其法律责任的统称。以前医疗纠纷有诸多案由：医疗事故赔偿、医疗过错赔偿等。受害人以医疗过错赔偿起诉的，医院往往先主张按医疗事故处理。现在，将医疗纠纷统一案由归结为医疗损害责任纠纷，重新构造了我国的医疗损害责任制度，建立了一个一元化结构的医疗损害责任制度。《侵权责任法》摒弃医疗事故责任和医疗过错责任两个不同概念，用统一的“医疗损害责任”概念。医疗损害责任适用统一的人身损害赔偿标准，这一规定，对于平息今年来日益突出的医患矛盾，起到了很好的平息作用，为解决长期存在的医患纠纷带来了曙光。 （三）鉴定程序统一了。 《侵权责任法》实施后，我国的医疗纠纷损害赔偿，不再需要区分医疗事故和非医疗事故，医疗损害赔偿诉讼也就不需要再做医疗事故鉴定了，赔偿所依据的医疗过错的大小仅需作医疗过错鉴定——司法鉴定就可以了。这样，医疗诉讼不仅减掉颇受非议的医疗事故鉴定程序，也大大缩减了医疗纠纷诉讼的所花费的时间，《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的耗时就会缩减很多，法院的医疗纠纷案子的结案效率也会提高很多。 （四）赔偿标准统一了。 《侵权责任法》实施前，医疗事故的损害赔偿适用《医疗事故处理条例》，赔偿的项目及数额的确定都适用《医疗事故处理条例》的规定。非医疗事故的医疗纠纷的损害赔偿适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》的规定，赔偿的项目及数额的确定适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿民事案件适用法律若干问题的解释》。由于《医疗事故处理条例》相比《人身损害赔偿解释》赔偿范围窄、标准低，所以会出现不公平的现象，这种现象的存在严重影响了法律的权威。新制定的《侵权责任法》是医疗法律中位阶最高的一部，在一定程度上实现了医疗法律的统一。而且新法没有特别规定医疗损害的赔偿范围和标准，这意味着医疗损害与其他类型的侵权是一致的，将统一适用《侵权责任法》规定的赔偿范围和标准。 （五）患者的知情权和复印查阅病历权得到特别规定和保护。 根据《侵权责任法》第55条的规定，医务人员应当在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施，在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情况下，说明医疗风险和替代医疗方案等情况，并取得患者的同意，然后医务人员才能实施相应的治疗方案，患者享有选择治疗方案或者决定放弃治疗的权利。第61条规定： 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 以前相应的法律法规中也有对患者知情权和复印查阅病历权的规定，现在又再次明确规定，目的就是加强对患方知情权的保护，尊重患者的决定权，平衡双方对医疗过程的透明度，加强医生和患者的沟通，减轻医患矛盾，减少医疗纠纷。 三、《侵权责任法》在很多方面是积极的，是符合现代法治理念的，但是，其实施后，出现了一些新的问题，需要引起我们的重视。 （一）医疗纠纷案件使用过错责任后，患方的诉讼成本将加大。甚至部分患者打不起官司，对此需要建立相应的社会救济制度，保障特殊当事人的诉讼权利。 不可否认，使用过错责任原则，由患方提起司法过错鉴定，先有患方垫付鉴定费用，这对于预防滥诉有很好的作用，但是，很多患方治疗疾病花尽了家庭积蓄，并负债累累，疾病本身没有治好，甚至残疾，生活都成问题，如果打官司的话，还要支付律师费、诉讼费，再要支付各种鉴定费，其中过错鉴定花费最大，鉴定费现在在一些地方已近一万元了，也就是一些患者，打医疗纠纷官司，先期将投入2万元左右，对一些贫困家庭将是雪上加霜，甚至变相剥夺了他们的诉权。笔者建议，对临床医学鉴定等司法鉴定的收费要制定统一的上限标准，并严格执行，健全监督机制；对符合缓缴、减交、免交诉讼费的当事人要依法办理，不要设置一些障碍；将法律援助的触角要伸到司法鉴定机构，对法院名册里的鉴定机构，要制定法律援助指标，对符合条件的必须减免鉴定费；法官大体审查医疗过程，对过错很明显的，可以让医院先期垫付鉴定费用；笔者大胆设想，对于司法过错鉴定，可以规定让医院、患方一人一半垫付，这样既防止了滥诉，也平衡了患方的诉讼成本。 (二)使用过错责任后，对鉴定结果是“不能排除因果关系、不能排除医院有过错”的鉴定结果怎么看待问题。 《侵权责任法》实施之前，根据举证责任倒置原则，医院有责任证明自己没有过错及和损害后果间没有因果关系，如果鉴定报告鉴定的结果是“不能排除因果关系、不能排除医院有过错”，医院又没有其他证据证明的，就可以直接认定医院存在过错，存在因果关系，但是，成为一般过错责任后，这些却需要患者来证明，出现上述现象后，患者将举证不能，这对没有证据优势和没有专业优势的患者来说是不公平的，笔者认为，做出以上鉴定结果后，除了因患方的原因致使“不能排除因果关系、不能排除医院有过错”，应该将举证义务转移给医院，这一点，在以后的司法解释中应该予以明确。、 （三）《侵权责任法》的实施是否会导致《医疗事故处理条例》失效，医学会医疗事故技术鉴定是否还有存在的必要。 《医疗事故处理条例》是2002年4月由国务院颁布的行政法规，围绕着医疗事故的预防与处置、医疗事故的鉴定、医疗事故的行政处理与监督、医疗事故的赔偿与处罚等，全方位地设计规范，是实体与程序的混合规制，尤其是在医疗事故的预防、报告、接待、处理、鉴定、行政处罚等方面内容，具有其他法律法规不能取代的功能，其规定的医疗纠纷可以自行协商解决、请卫生行政部门调解或向人民法院起诉的三种解决途径，仍然具有实际意义。所以在《侵权责任法》实施后，《医疗事故处理条例》不会必然失效。但是由于《医疗事故处理条例》规定的医疗事故的赔偿原则与赔偿标准，与《侵权责任法》的相关规定不太相符，按照《侵权行为法》规定的赔偿标准计算赔偿数额，将更能保护受害人的利益，所以在司法实践中《医疗事故处理条例》被排斥使用，修改《医疗事故处理条例》已经迫在眉睫。 医学是一门经验科学，需要丰富的医学理论和临床经验，才能确定一起医疗纠纷是否属于医疗事故。因此，医疗事故鉴定委员会的专家组有其存在的必要。但是，考虑到专家都来自本地各大医院，这种“自己给自己鉴定”的嫌疑给医疗事故鉴定结论的准确性打了折扣，这是医学会鉴定的致命软肋。因此，未来的“医疗事故技术鉴定”很可能转化成专家组对医疗事故的评价结果，作为卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处罚的依据。医患之间的医疗纠纷，医疗事故鉴定委员会则不再介入，而是交由社会上的司法鉴定机构来完成出具鉴定结论的工作。与此相配套，《医疗事故处理条例》也应当作出相应修改，从此退出民事领域，成为单纯的规范医疗事故预防和处理工作的行政法规。 （四）《侵权行为法》规定的过错推定原则，部分内容不好执行。 《侵权行为法》规定，只要医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就推定医疗机构有过错，但是，关于“诊疗规范”违反的认定，是一个非常专业的问题，毕竟法官不是医学专家，只有具备专业知识的专业人士才能认定，而不应是法官审理的范围。实践中对违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的，仍然需要相关专家给予鉴定，使这项规定没有具体的操作性，《侵权责任法》对此没有规定，希望将来能有司法解释对此予以明确，以期能更好的分清责任，维护医患双方的权益。 由上论述可以看出，《侵权责任法》在医疗侵权方面发生了巨大的变化，结束了长期以来医疗纠纷案件处理上的混乱局面，在医疗纠纷处理程序上属于“里程碑”的角色，虽然有一些地方需要之后的司法解释进一步明确和完善，但是他对快速处理医疗案件、缓解医患矛盾将发挥越来越重要的作用。 |
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