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梅花针关键点叩刺结合Bobath疗法治疗偏瘫痉挛状态：随机对照研究
王飞1张丽娟2王建华1史艳 1郑丽雅1
（邢台市人民医院 1.康复科，2.心内科，河北邢台 054031）
［摘要］目的：评价梅花针关键点叩刺结合Bobath疗法治疗脑梗死后偏瘫痉挛状态的疗效。方法：收集符合纳入标准的脑梗死后偏瘫痉挛状态患者80例，随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组运用Bobath缓解痉挛手法治疗，治疗8周；观察组在对照组治疗的基础上加梅花针关键点叩刺，穴取肩髃、肩髎、肩贞、合谷、承扶、足三里、膝阳关等穴，每次15 min，每日1次。分别于治疗前、治疗4周后、治疗8周后采用Fugl-Meyer评分法（FMA）、Barthel Index(BI)评定两组患者肢体运动功能及日常生活活动能力，采用改良Ashworth量表评定抗痉挛疗效。结果：治疗4周、8周后，两组FMA评分、BI评分均显著高于治疗前(均P<0.05)，且于治疗8周后观察组显著优于对照组(均P<0.05)。治疗4周、8周后两组患者痉挛状态分级均较治疗前改善（均P<0.05)，且于8周后观察组优于对照组(P<0.05)。观察组治疗8周后抗痉挛总有效率为90.0% (36/40)，优于对照组的75.0%（30/40, P<0.05）。结论：梅花针关键点叩刺结合Bobath疗法可有效缓解脑梗死偏瘫患者的痉挛状态，改善肢体功能，提高日常生活活动能力。
［关键词］脑梗死；偏瘫；痉挛；梅花针; Bobath疗法；随机对照试验
Efficacy on hemiplegic spasticity treated with plum blossom needle tapping therapy at the key points and Bobath therapy: a randomized controlled trial
WANG Fei1, ZHANG Lijuan2, WANG Jianhua1 , SHI Yan1, ZHENG Liya1
(1. Rehabilitation Department; 2. Department of Cardiac Internal Medicine, Xingtai People’s Hospital, Xingtai 054031, Hebei Province, China)
ABSTRACT ObjectiveTo evaluate the efficacy on hemiplegic spasticity after cerebral infarction treated with plum blossom needle tapping therapy at the key points and Bobath therapy. MethodsEighty patients were collec-ted, in compliance with the inclusive criteria of hemiplegic spasticity after cerebral infarction, and randomized into an observation group and a control group, 40 cases in each one. In the control group, Bobath manipulation therapy was adopted to relieve spasticity and the treatment of 8 weeks was required. In the observation group, on the basis of the treatment as the control group, the tapping therapy with plum blossom needle was applied to the key points, named Jianyu (LI 15), Jianliao (LI 14), Jianzhen (SI 9), Hegu (LI 4), Chengfu (BL 36), Zusanli (ST 36), Xiyangguan (GB 33), etc. The treatment was given for 15 min each time, once a day. Before treatment, after 4 and 8 weeks of treatment, the Fugl-Meyer assessment (FMA) and Barthel index (BI) were adopted to evaluate the motor function of the extremity and the activity of daily life in the patients of the two groups separately. The modified Ashworth scale was used to evaluate the effect of anti-spasticity. ResultsIn 4 and 8 weeks of treatment, FMA scores and BI scores were all significantly increased as compared with those before treatment in the two groups (bothP<0.05). The results in 8 weeks of treatment in the observation group were significantly better than those in the control group (all P<0.05). In 4 and 8 weeks of treatment, the scores of spasticity state were improved as compared with those before treatment in the patients of the two groups (all P<0.05). The result in 8 weeks of treatment in the observation group was significantly better than that in the control group (P<0.05). In 8 weeks of treatment, the total effective rate of anti-spasticity was 90.0% (36/40) in the observation group, better than 75.0% (30/40) in the control group (P<0.05). ConclusionThe tapping therapy with plum blossom needle at the key points combined with Bobath therapy effectively relieves hemiplegic spasticity in the patients of cerebral infarction and improves the motor function of extremity and the activity of daily life.
KEY WORDScerebral infarction; hemiplegia; spasticity; plum blossom needle; Bobath therapy; randomized controlled trial (RCT)
河北省科学计划资金资助项目：13277757D；邢台市科学技术研究与发展计划项目：2013 ZC 164
脑卒中在我国是常见病和多发病，是成人致残的重要原因。脑卒中偏瘫后3周内约80%的患者会发生患肢痉挛，肌张力异常增高可引发异常运动模式，若治疗不当，日久可致关节僵硬畸形，严重阻碍功能恢复，甚至导致终生残疾。因此，如何缓解脑卒中偏瘫痉挛状态成为偏瘫康复的核心问题［1］，不断探寻治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态的新方法，减低致残率，改善生活质量，具有重要的现实意义。笔者运用梅花针关键点叩刺结合Bobath疗法治疗脑梗死后偏瘫痉挛状态患者40例，并与单纯采用Bobath手法干预的对照组患者40例进行疗效比较，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料
选取2010年8月至2013年12月邢台市人民医院康复科门诊收治的脑梗死偏瘫患者共80例，按患者的就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组40例。入组时两组患者性别、年龄、病程、偏瘫侧别、偏瘫分期比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性,详见表1。
1.2诊断标准
根据《各类脑血管疾病诊断要点》［2］及国家中医药管理局脑病急症协作组制定并公布的《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［3］制定脑梗死诊断标准。偏瘫分期参照Brunnstrom六阶段分期标准［4］。
1.3纳入标准
①符合上述诊断标准，均由头颅MRI或头颅CT证实为脑梗死者；②脑梗死发病次数≤2，发病时间在15～90天；③偏瘫处于Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期，痉挛在Ashworth Ⅰ～Ⅱ级者；④意识清楚，生命体征稳定者；⑤年龄50～65岁者；⑥签署知情同意书者。
1.4排除标准
①既往有脑出血病史、心房纤颤病史、晕针史、精神疾病史或家族史者；②短暂性脑缺血发作、大面积脑梗死患者；③非脑梗死导致的肌张力过高或痉挛者；④发病后服用过或正在服用镇静药物或肌肉松弛药物者；⑤意识不清，感觉障碍者；⑥存在心、肝、肾、内分泌系统、造血系统等严重疾病者，骨折、外伤者。
2治疗方法
2.1对照组
采用Bobath缓解痉挛手法，在良肢位摆放、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正确运动模式训练的基础上，采用Bobath手法作用于肌肉的肌腹与肌腱结合部，对过高张力肌肉逐一进行降张力手法治疗，指导患者于不同体位进行抑制张力的自主训练。每次30 min，每日1次，于入组当日开始干预,每周治疗6天,休息1天，干预8周。
2.2观察组
采用与对照组一致的Bobath缓解痉挛手法治疗再加梅花针叩刺。Bobath手法治疗完成后开始梅花针叩刺。取穴：肩部取肩髃、肩髎、肩贞；肘部取肘髎、曲池、手三里；腕指部取中渚、腕骨、后溪、合谷；髋部取承扶；膝部取足三里、膝阳关、阳陵泉；踝部取冲阳、解溪。操作：患者侧卧位，患肢在上，皮肤局部常规消毒后，采用华佗牌一次性单头梅花针，针尖对准叩刺腧穴，垂直叩刺，频率为70～100次/min，致局部皮肤隐隐出血，有轻微疼痛感。叩刺结束用消毒干棉球将皮肤擦拭干净。每次15 min，每日1次，于入组当日开始治疗,每周治疗6天，休息1天，干预8周。
3疗效观察
3.1观察指标
（1）患肢痉挛状态：痉挛分级参照Ashworth标准［5］：0级，无肌张力的增加；Ⅰ级，肌张力稍有增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力；Ⅰ+级，肌张力轻度增加，关节活动范围的后50%范围内突然卡住，然后出现较小的阻力；Ⅱ级，肌张力明显增加，被动活动患侧肢体在大部分关节活动范围内均有阻力，但受累部分仍可较容易的被动活动；Ⅲ级，肌张力显著增高，被动运动困难；Ⅳ级，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能完成被动运动。
（2）患肢运动功能：采用简化Fugl-Meyer量表(FMA）评分评定患肢运动功能，60～100分，得分越低表明运动功能越差。
（3）日常生活活动能力：采用Barthel Index量表(BI)评分评定患者日常生活活动能力，0～100分，得分越低表明生活活动能力越差。
表1两组脑梗死后偏瘫痉挛状态患者治疗前一般资料比较
组别例数
性别（例）年龄（岁）病程(d)偏瘫侧（例）Brunnstrom分期（例）
男女最小最大平均（±s）最短最长平均（±s）左侧右侧ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ
观察组402812506455±4158528.3±5.8261401525000
对照组402614516556±3169029.2±6.1162401624000
3.2疗效评定标准
根据改良Ashworth评级评定抗痉挛疗效。显效：治疗后Ashworth评级降低2级以上；有效：治疗后Ashworth评级降低1级；无效：治疗后Ashworth评级降低不足1级。
3.3统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4治疗结果
（1）两组患者治疗前后痉挛分级比较（见表2）
表2示，治疗前两组患者患肢痉挛状态分级例数比较差异无统计学意义（P>0.05）,组间具有可比性。治疗4周后，两组患者痉挛状态分级较治疗前均有显著降低（均P<0.05），两组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）；8周后，两组患者痉挛状态分级较治疗前均有显著降低（均P<0.05），观察组痉挛状态改善优于对照组（P<0.05）。
（2）两组患者抗痉挛疗效比较（见表3）
表3示,治疗4周后两组总有效率间差异无统计学意义（P>0.05）,治疗8周后，观察组总有效率显著高于对照组（χ2=9.597,P<0.05）,提示观察组治疗8周后对患者偏瘫痉挛状态的改善程度显著优于对照组。
(3)两组患者治疗前后Fugl-Meyer量表(FMA)评分比较(见表4)
表4示，治疗前两组FMA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）,两组具有可比性。治疗4周、8周后两组FMA评分较治疗前显著提高（均P<0.05）；治疗
表2两组偏瘫痉挛状态患者治疗前后改良Ashworth痉挛分级比较
例
分级
观察组(40例)对照组(40例)
治疗前4周后8周后治疗前4周后8周后
0000000
Ⅰ49235912
Ⅰ+5151451618
Ⅱ31163301510
Ⅲ000000
Ⅳ000000
表3两组偏瘫痉挛状态患者抗痉挛疗效比较
例
组别例数
4周后8周后
显效有效无效总有效率（%）显效有效无效总有效率（%）
观察组408201270.02016490.01)
对照组405221367.56241075.0
注：与对照组比较，1)P<0.05。
表4两组偏瘫痉挛状态患者治疗前后FMA评分比较
（±s，分）
组别例数治疗前4周后8周后
观察组4033.13±5.2351.13±5.161)70.02±8.731)2)
对照组4032.78±5.0050.53±4.991)55.39±5.171)
注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗8周后比较，2)P<0.05。
表5两组偏瘫痉挛状态患者治疗前后BI评分比较
（±s，分）
组别例数治疗前4周后8周后
观察组4050.23±10.4265.13±10.461)87.02±10.621)2)
对照组4052.35±10.2064.53±12.351)70.39±12.541)
注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗8周后比较，2)P<0.05。
8周后，观察组FMA评分显著高于对照组（P<0.05）,提示两组患者患肢运动功能均有提高，8周后，观察组疗效显著优于对照组（P<0.05）。
（4）两组患者治疗前后BI评分比较（见表5）
表5示，治疗前两组BI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）,两组具有可比性。治疗4周、8周后两组BI评分较治疗前显著提高（均P<0.05）；治疗8周后，观察组BI评分显著高于对照组（P<0.05）,提示两组患者日常生活活动能力显著提高，8周后，观察组疗效显著优于对照组（P<0.05）。
4讨论
脑卒中后患肢偏瘫痉挛的发生率很高，国内报道发生率约为80%以上［6］，国外报道发生率为65%［7］。脑卒中损害高级神经中枢、中枢抑制/易化系统传导通路或中间联系神经元时，肌肉牵张反射失去上位中枢的抑制而出现肌张力增高、腱反射亢进等牵拉反射亢进症状，即痉挛状态［8］。肢体发生痉挛时会引起相应的异常运动模式和（或）关节的僵硬畸形，严重阻碍患肢运动功能的恢复，影响患者的生活质量，因此，改善痉挛对治疗患肢的运动障碍，提高运动能力有重要价值。有研究［9］表明，抗痉挛运动疗法可有效缓解脑卒中后偏瘫痉挛状态，提高关节活动度，有效防止因肌张力过高和肌肉活动失衡而发生的肌肉短缩和关节囊挛缩。
Bobath关键点理论认为人体有中心、近端、远端关键点，分别是胸骨柄中下段、头、肩、手指和足等，控制这些点可以缓解全身的肌张力。Bobath技术主要通过关键点的控制及反射抑制模式来抑制共同运动和痉挛，即主动抑制异常，改善肌张力和运动模式，诱导患者主动参与纠正异常模式的训练，帮助患者逐步脱离痉挛模式，向正常运动模式转变［10］。本研究中对照组患者采用Bobath缓解痉挛手法，作用于肌肉的肌腹与肌腱结合部，包括关键点，对过高张力肌肉逐一进行降低张力手法治疗，依据患者实际情况，于不同体位，帮助患者进行抑制痉挛的主动训练。观察组在应用Bobath疗法的基础上，加用梅花针对关键点腧穴叩刺。在穴位的选择上，笔者将Bobath关键点理论、针刺拮抗肌理论［11］与中医学经络学说相结合，采用梅花针叩刺关键点、拮抗肌上的腧穴，以舒筋活络，抑制痉挛。
梅花针疗法以经络学说的“十二皮部”为重点，通过叩刺皮肤，针感可随着刺激部位的不同而驱动和促使相应区域的经脉之气循行，疏通经络气血［12］。有研究［13］认为，梅花针叩刺是一种物理疗法，通过叩刺给予穴位一定程度的刺激，扩张局部的血管，使人体神经末梢或感受器产生效应，通过神经反射将刺激信号传入中枢神经系统，经中枢整合分析，激活神经细胞，促进神经元功能恢复，并发出信号至运动终端，起到纠正异常模式作用。本研究在病例的选择上，排除各种病因导致的周围神经病变者，目的在于保证梅花针叩刺刺激能上传至中枢，整合后的神经信号能下传至肌肉、肌腱等运动末端。有研究［14］表明，针刺拮抗肌上的穴位，可改善肌张力，促进肌力恢复，促进偏瘫肢体功能的恢复，缓解肌肉痉挛，抑制异常运动模式。本研究中，上肢关键点所选腧穴为肩髃、肩髎、肩贞、肘髎、曲池、手三里、中渚、腕骨、后溪、合谷，均在拮抗肌上。下肢关键点所选腧穴中，承扶、足三里、膝阳关、阳陵泉、冲阳、解溪亦均在拮抗肌上。针刺拮抗肌缓解痉挛的理论与中医《难经》“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急”理论相一致，并与Bobath关键点理论相吻合。
本研究结果表明，治疗4周、8周后，两组患者痉挛状态缓解显著优于治疗前，治疗8周后，观察组痉挛状态缓解显著优于对照组。治疗4周、8周后两组FMA评分较治疗前显著提高，8周后，观察组FMA评分显著高于对照组,提示两组患者运动功能均有显著提高，8周后，观察组运动功能提高显著优于对照组；治疗4周、8周后两组BI评分较治疗前显著提高，治疗8周后，观察组BI评分显著高于对照组,提示两组日常生活活动能力较治疗前均有提高，8周后，观察组疗效显著优于对照组。
本研究提示，梅花针关键点叩刺结合Bobath疗法可有效缓解脑梗死偏瘫痉挛状态，提高运动功能及日常生活活动能力。本疗法为治疗脑梗死后偏瘫痉挛状态打开了新的一扇窗。由于个体耐受梅花针叩刺刺激的程度存在较大的个体差异，临床上应根据患者年龄、体质强弱、体型胖瘦、痛觉耐受程度的不同有所区别，其量化标准有待于进一步研究。
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