|
行业组 少阴病辨识与临床应用浅谈 ——读《经方传真：胡希恕经方理论与实践》心得 作者：首都医科大学附属北京中医医院 刘宝利 文章编号：Y319H92 《伤寒论》和《金匮要略》是浩瀚历史长河中遗留给后学者学习和思考的医学经典名著。成书于1800年前，纵观历代医家都视为瑰宝，且临床上每每喜用伤寒方，治病救人效佳。但关于学习伤寒论脉络的认识确是各有千秋。近代医家胡希恕先生反对以内经释伤寒的说法，并提出了自己独到的见解，尝试从八纲也就是表里、阴阳、寒热和虚实去学习和认识《伤寒论》，从而得出六经实质是三阴和三阳，也即表阳证、表阴证、里阳证、里阴证、半表半里阳证和半表半里阴证的观点。 1.表阳证与营卫 太阳病为表阳证，少阴病又称为表阴证。“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”。常见的表证无论有热或无热，但都有恶寒，表阳证的麻黄汤和桂枝汤都是恶寒伴明显发热，但表阴证的恶寒与表阳证的恶寒不同，临床可无热或热轻，其根本在气血津液伤。如果从卫气营血角度来思考，营主营养化生血液，判断一个人气血津液是否伤，体质是实是虚不是看卫气的强弱，而是要看营的亏盈。“气为血之帅，血为气之母”，营的变化也体现着阳气的多少。营强才说明一个人阳气盛，体质壮。表阳证的麻黄汤和桂枝汤都说明病人的营是正常的，最少是不虚的。如《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔……”此处的“荣气和”说明营气是正常的，“外不谐……”说明卫气弱，从而出现营卫不和，自汗出。《伤寒论》第95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出……”许多医家注解“荣弱卫强”为卫气强大，营气衰弱。其实这种说法是不太确切的。万友生教授认为：“所谓荣弱卫强是从病理角度而言，邪正交争只在卫分而不在营分……荣弱即为荣气和，卫强即为卫气不和……卫强只能认为病理上的风寒邪气强盛，而不是生理上的卫阳正气强盛。”麻黄汤是邪气入表，卫气郁闭，邪不得出，邪正交争，故发热，无汗。桂枝汤是邪气达表，营气并不虚衰，邪正交争，卫不顾表，故发热汗出。是故营弱卫强其实质是营卫不调，至少营是正常的，而非真实的营虚卫强。 2.表阴证与营卫 表阴证本质为真正意义的营弱并阳气虚，其一方面源于表阳证，发汗太多后，津液伤，致营损阳气虚衰，如桂枝加附子汤方证；另一方面见于本为阳气不足者，即为素来“无热恶寒”者，如麻黄附子甘草汤证即为后者，本素“恶寒”或有“四逆”。因此，无论麻黄附子甘草汤或桂枝加附子汤都用附子扶阳益营治其本。如果再从传统脏腑角度予以思考，表阴证即少阴病主要反应为肾。少阴病表证虽在表，但其与太阳的表阳证病机和治法完全不同的。其本在肾，肾为先天之本，肾气足则精气旺。 3.表阴证的寒化和热化 少阴病在五版教科书中分为少阴表证、少阴寒化证和少阴热化证。少阴表证可理解为肾气虚，肾阳虚人的外感，其实它仍是表证，只是与表阳证比较，外感患病的人群不同而已。临床见恶寒伴低热或无热，鼻塞，流嚏，咳嗽，腰痛，周身疼痛，有汗或无汗等。少阴寒化证也为肾气或肾阳虚，肾主水，虚不治水，水邪泛滥，常常见于真武汤证，临床上可见眼睑浮肿、双下肢浮肿或汗出、恶风、手足寒，其仍然是在表，即表阴证。少阴病一种情况下是表阳证转入表阴证，发汗后，汗出表证不解，阳证陷入阴证，湿邪停留在表，表阴证形成；另一种情况是素体肾阳气不足，肾主水，虚不治水，水邪泛滥。临床上可见眼睑、双下肢浮肿或汗出、恶风、手足寒，病邪仍在表，所以称作表阴证。表阴证，真武汤用生姜解在表之水，附子温助阳气，茯苓、白术利水，《本经》云：芍药，利小便。方中生姜解在表之水，附子温助阳气，茯苓、白术利水。 《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”五版教材解释此为少阴热化证。冯世纶教授认为其为“虚烦心悸不得眠”，并辨为阳明病。笔者认为理解为少阴阳明合病，如果为单纯的阳明病应该理解为实热，或者说是白虎汤或加白虎人参汤证；如果有虚热、虚烦的情况出现常常应该是源于阴证，少阴病为本。从脏腑理论解释认为，生理情况下，心火下交于肾，则肾水不寒；肾水上济于心，则心火不亢。本证为素体“恶寒”者，营损津虚，阳气虚衰，肾水不能上济心火，而出现虚烦心悸不得眠。所以此方证其实为少阴阳明合病，方中予白芍、阿胶、鸡子黄，养血敛营治少阴，黄芩、黄连清热解阳明，使心肾相交，水火既济，病邪自出。 无独有偶，再看桂枝加龙骨牡蛎汤：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精……。胡希恕先生引《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙牡汤。”在实际应用中并不去桂。本方临床表现常常见形体消瘦，自汗、盗汗，关节麻木或疼痛，心悸、失眠或尿频、尿急，遗精、阳痿等。究其病机，辨为少阴阳明合病。一方面或汗出津伤致阳气虚，肾阳或肾精不足；另一方面或为素体阳气虚，肾精亏损。无论前者或后者，久之在下可有尿频、尿急、遗精等，在上不治心火出现心悸、自汗、盗汗，渐渐伤津耗气，形体消瘦。本证以附子温阳气，白薇清上热，龙骨牡蛎清热镇静安神，桂枝汤为基础调和营卫治其本，本方证与黄连阿胶汤证病机可相互参看把握。 再看水热互结的猪苓汤方证，其亦为少阴阳明合病，阳气虚损，水停下焦，津液虚，营气伤为少阴本证，上不能制约心火，而现心烦不得眠，或津液虚不上承而口干口渴。方中用阿胶养血敛营治其本，《纲目》云：“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍……故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂，发表是荡上中之热，利水道是荡中下之热……”故用滑石清上下之热，茯苓、猪苓、泽泻利水治其标。 4.病例分析 患者，男，18岁，主诉：遗精、大便不成形伴腹中痛3年。刻下：形体消瘦，乏力，无自汗、盗汗。手心热，脚凉，口中和，心中烦热甚，腹中时痛，大便不成形，每日3-4次，眠差。辨证：少阴太阴阳明合病。一诊：予二加龙骨牡蛎汤合黄连汤，2周后，遗精止，腹痛、腹泻好转；二诊：诉心中烦热甚，予上方去黄连汤加黄连阿胶汤，再间断服用月余，诸症好转，遗精、腹泻不再发作。此病少阴太阴阳虚是本，故恶寒，脚凉，腹痛，大便不成形；下虚上实，上不治火而出现心烦，手心热，眠差。方中用黑附片、干姜温下元，白薇、黄连清上热，桂枝汤调和营卫，龙骨、牡蛎镇静安神。药后诸症明显缓解。 5.小结 从上可见，无论汗出津伤致阳气虚的少阴病，还是素体阳气虚损的少阴病，其本质都是营气伤，阳气虚；临床表现有恶寒或发热、浮肿，尿频、尿急，腰痛等表证，是与太阳病不同的表阴证；其本在肾，从脏腑辨析常常出现心肾不交证，表现心悸不得眠的虚烦、虚热证而不是阳明实热证，即为少阴阳明合病，少阴阳明合病指的是虚热。阳明病是胃家实，大热、大渴、大汗出、脉洪大，指的是实热，如白虎汤或白虎加人参汤证。太阳阳明合病是实热，如葛根芩连汤，麻杏石甘汤；少阳阳明合病，如小柴胡加石膏汤也是实热证。少阴病为无热恶寒，有四逆，临床上常常见少阴太阴合病，太阴病为里虚寒证，五脏属脾，腹胀满，痛，呕吐或泄泻，四逆，苔白滑。如果恶寒、四逆合并出现腹痛、腹泻或腹胀、大便干，苔白滑，脉沉细等，可以理解为少阴太阴合病，并宜服用四逆汤或理中汤、小建中汤之类化裁治之。 |
|
|
