病毒性肝炎【转】

病毒性肝炎
　　(文献选录}
　　《伤寒论．辨阳明病脉证并治》：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”，“伤寒瘀热在里，身必发黄。”
　　《诸病源候论。小儿杂瘸诸候．黄瘟病候》“黄疽之病，由脾胃气实，而外有温气乘之。” 《伤寒明理论．发黄》，“湿家之黄，身黄如烟熏黄，虽黄而色暗不明，至于热甚之黄，必身黄如橘子色，．甚者勃勃出染著衣。正黄如柏汁，是其正黄色也。”
　　《卫生宝鉴。补遗》：“身热，不大便，发黄者，治用仲景茵陈蒿汤。身热大便如常，小便不利而发黄者，治用茵陈五苓散。身热大小便如常而发黄者，治用仲景栀子柏皮汤加茵陈。” “皮肤凉又烦热，欲卧水肿，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤……。” 
　　《临证指南医案．疸>>，“阳黄之作，；湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，浸于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色，阳在明，治在胃。阴黄之作。，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴在晦，治在脾．”
　　(现代研究]
　　一、药效学研究

　　据《中药药理研究方法学》介绍，肝炎的主要药效学研究包括抗肝炎病毒试验、保肝降酶试验、免疫功能试验、利胆试验。
　　抗肝炎病毒试验分：①体外抗乙肝病毒试验，目前多用2215细胞株体外培养方法，观察受试药物对乙肝病毒的抑制程度和药效；②体内抗乙肝病毒试验，目前国内可用于评价抗乙肝药的动物模型有鸭肝炎模型，故可利用此种模型进行抗乙肝病毒的药效学试验。
　　保肝降酶试验可用四氯化碳急性肝损伤模型和D一半乳糖胺盐酸盐急性肝损伤模型，以及四氯化碳慢性肝损伤模型(可用大鼠，皮下注射20％"40％的四氯化碳油溶液，每周2次，连续3个月，造成此模型)，观察受试药物对损伤肝的保护作用，前二种模型可通过血清谷丙转氨酶(sGP丁)和谷草转氨酶(sGO了)及肝脏病理观察的指标来评定，后一种模型则应增作总蛋白、白蛋白及唾液酸等。上述D一半乳糖胺盐酸盐诱发的肝损伤与病毒性肝炎的肝损伤相当一致。
　　免疫功能试验，由于乙肝的发病和转归与机体免疫功能密切相关，可用巨噬细胞吞噬功能测定(用小鼠腹腔巨噬细胞吞噬鸡或绵羊红细胞等方法进行试验)、血清溶菌酶的活性测定、对ConA诱导小鼠脾淋巴细胞增殖作用的影响(用小鼠被ConA诱导的脾细胞，观察受试药物对细胞免疫功能的影响)。
　　利胆试验，可用大鼠或家兔进行胆汁流量的测定，观察受试药物的利胆作用。
　　北京医科大学第一临床医院传染病学教研室范涛等应用传染乙肝病毒DNA的2．2。15细胞株在体外对4种中草药制剂的抗乙肝病毒活性及其作用机制进行了研究。4种药物分别为复方黄芪浸膏和仙茅浸膏水提取液(均由河南中医研究所提供)、乾坤宁(由成都恩威制药有限公司提供)、双黄连针剂(由哈尔滨中药二厂生产)。结果为：①药物对HBsAg、HBeAg分泌及细胞存活的影响：将应用药物对HBsAg、HBeAg的抑制作用作为抗乙肝病毒的指标，应用MTT法检测药物对2．2。15细胞的毒性作用，并根据这两个数据计算出治疗指数(TI)，凡TI>2为有效低毒，1<TI~2为低效有毒，TI<I为毒性作用。该文报告的上述4种复方中草药制剂即是根据上述标准从数十种药物中筛选出来的有效低毒药物。上述4种药物对HBsAg、HBeAg的分泌均有抑制作用，而且对细胞的毒性很少，TI均>2。在此基础上，作者又进行了作用机制的研究。②药物对细胞内HBV复制的抑制效果：作者提出总DNA含有大量的细胞DNA及特异性HBV DNA，经琼脂糖凝胶电泳后呈一拖带，经Southern转膜，。，P HBV DNA探针杂交后可分辨出整合型DNA、环状双链DNA、线状双链DNA、超螺旋DNA、线状单链DNA5条区带，4种药物对整合型DNA区带无明显影响，其余各区带均有不同程度的减少，其中以复方仙茅浸膏水提取液、乾坤宁和双黄连针剂抑制效果明显。研究提示，上述这3种药物可能影响HBV DNA的复制，而复方黄芪浸膏水提取液虽对HBsAg、HBeAg有明显的抑制作用，但对HBV DNA无明显抑制，提示该药可能作用于病毒的转录、翻译和蛋白质合成等环节，或直接与病毒蛋白结合而致HBsAg、HBeAg滴度下降。
　　据实验研究，具有抑制肝炎病毒作用的药物有：虎杖、板蓝根、大青叶、败酱草、蒲公英、郁金、丹参、茵陈、大黄、沙参。大黄提取液具有促使人体产生干扰素的作用，帮助机体清除肝炎病毒、抑菌、抑毒、抗病原，消除炎症反应，促使胆分泌，疏通肝内毛细胆管作用。茵陈、栀子能促进胆汁分泌，降低胆红素含量。有研究表明珠子草(phyllan—thus niruril)含有多种生物活性化学成分，体内外研究表明具有较强的抗乙肝病毒及抗肝细胞损伤作用，临床研究亦证实治疗乙肝病毒携带者有明显作用。
　　对乙型肝炎e抗原有抑制作用的中草药有：黄柏、大黄、黄连、贯众、败酱草、胡黄连、红藤、桑寄生、虎杖、土茯苓、蚤休、黄芩、栀子、肉桂、升麻等。对乙肝病毒感染复制标本阳性者，可在辨证论治基础上选加解毒药物：龙胆草、黄芩、黄柏、黄连、栀子、银花、连翘、板蓝根、虎杖、苦参、茵陈、大黄、紫草、生地黄、赤芍、丹皮、土茯苓等，临床实验证明有较好疗效。
　　各地陆续发现数十种降酶中草药，如水飞蓟、垂盆草、五味子、鸡骨草、山豆根、蒲公英、黄芩、夏枯草、平地木、青叶胆、连翘、板蓝根、龙胆草、紫参、虎杖、丹皮等。降低胆红素的中草药，如茵陈、金钱草、田基黄、鸡骨草、糯稻根、六月雪、败酱草、虎杖、垂盆草、车前草、玉米须、海金沙等。抗肝损害的药物有：黄芪、党参、白术、黄精、当归等。
　　实验表明：病毒性肝炎可致血液流变发生变化，在肝血流图上有所反映，活血化瘀药物可改善肝血流图各项指标，肝气郁滞证有微循环灌注不畅和血细胞轻度粘附聚集现象，疏肝理气药物可使微循环血流滞缓程度减轻。肝经郁热、肝胆湿热证的免疫反应观察可见IgG增高，而脾气虚弱证则相反，可使IgG下降，总补体及C3大多正常。采用相关药物治疗，能使上述指标恢复或趋于正常。
　　袁盛榕等以蚁皇口服液(棕褐沙林蚁、生黄芪、黄精、丹参等制成)治疗慢性乙型肝炎进行药效学研究表明，不同剂量的蚁皇口服液对正常小鼠的DNFB(2，4-二硝基氟苯)性D7H(小鼠迟发型超敏反应)有明显调节作用，并能拮抗Cr(环磷酰胺)所致的小鼠DTH的增高或降低，使其趋向正常化；能显著抑制和提高小鼠PFc Ul,鼠脾淋巴细胞溶血空斑)的形成，提高脾淋巴细胞特异性抗体(IgM)的合成和分泌，促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能和增加小鼠胸腺和脾脏重量；较大剂量长时间给药对四氯化碳引起的肝损伤具有保护作用，可降低血清AL7和AS丁的活性，减轻肝细胞的脂肪变性和坏死，促进慢性肝损伤的白蛋白合成，减轻肝组织纤维化程度。
　　陈治水报道，用四氯化碳注射于小白鼠体内，造成中毒性肝炎，灌服茵陈乎胃汤(茵陈，栀子、黄柏、苍术、茯苓、陈皮、川朴、神曲、炒麦芽、生甘草)。10只小白鼠实验结束时死亡3只，而灌生理盐水组死亡9只，．治疗组死亡率明显降低，且存活小白鼠的肝脏病理切片中，肝细胞的肿胀、变性、坏死均较轻，并可见新生的肝细胞，说明本方具有抗肝细胞肿胀、变性、坏死及促进肝细胞新生作用。焦东海报道，大黄对酒精中毒性肝炎的小鼠的治疗作用，有消炎抑菌作用，使肝组织炎症消失，恢复功能。大黄对乙基硫氨酸所致大鼠肝病变的影响，它能使肝组织病灶消失，胆小管与血窦扩张，肝细胞超微结构观察均逐步恢复正常，由此说明，大黄对肝损伤的治疗作用从细胞水乎到超微结构上都得到了证实。“，汪承柏等报道，对52例高黄疸胆汁郁积患者的血浆和实验性肝内胆汁郁积动物的血浆和脏腑中了XB。、PGF、。变化进行了观察。结果患者血浆了XB。、PGF．，均高于正常值，动物血浆7XB。明显升高，而PGF12则低于正常，肝脏中各值与正常差异无显著性。临床血瘀血热及兼实证者TXB，和PGF12呈比例上升，兼虚证则不成比例，故二者的比值PGF13／TXB，分别大于及小于正常。临床及实验研究表明，凉血活血中药(赤芍、茜草、白茅根、葛根)有消退黄疸．降低TXB2、PGF12的作用。刘成等报道运用扶正祛瘀方(含桃仁、虫草菌丝等中药)，对大鼠CCI．；纤维肝模型的预防实验与治疗实验观察表明，能降低模型鼠肝羟脯氨酸HYP含量，减轻纤维增生程度。治疗肝炎后肝硬化，能降低患者透明质酸与血清板层素的含量。具有较满意的抗肝纤维化的作用。徐列明等进一步报道合用桃仁提取物含虫草菌丝，对由CCL4引起的实验性肝纤维化的防治作用进行实验观察，以生理盐水作同期对照，结果表明：HE染色观察合用预防组肝细胞变性较对照组有减轻趋势，治疗组肝细胞仅见少数变性，部分病例恢复正常结构；预防组纤维组织增生较对照组有减轻趋势，治疗组纤维间隔少而薄，与对照组比较P<0．05。电镜观察，预防组肝细胞变性较对照组轻，细胞间隙正常，治疗组少量肝细胞变性，肝窦充盈及枯否氏细胞增生明显；肝羟脯氨酸与肝胶原酶活性较对照组明显改善。由此提示二药具有明确的抑制肝内胶原蛋白沉积和纤维组织增生以及促进纤维化肝脏结缔组织降解作用，其机制除保护肝细胞外，主要与激活胶原酶有关。
　　张俊富等报道：用自拟乙肝1号冲剂(仙灵脾、黄芪、灵芝、女贞子、虎杖、广豆根、赤芍、土茯苓、蒲公英等)治疗慢性乙肝100例，并与服用焦三仙的对照组100例相比较，结果治疗组在降低转氨酶(AST、ALT)，抑制乙肝病毒复制及改善白球蛋白的比例(白蛋白上升，球蛋白下降)等方面，均优于对照组，而且动物实验亦证实乙肝1号冲剂具有以上作用．于惠钦等报道运用益气活血法(常用药：黄芪、茯苓、白术、甘草、丹参、生山楂、虎杖、草河车、马鞭草、王不留行、泽兰等)，能改善慢性肝炎及肝硬变血清蛋白电泳异常，在升高白蛋白，降低T球蛋白方面作用显著。
　　潘雪飞等探讨了养肝化瘀解毒方(由冬虫夏草、西洋参、何首乌、白术、甘草、虎杖、连翘、三七等组成)对乙肝病毒的治疗机理，通过对DHBV感染鸭的肝功能、血清SOD、透明质酸酶、DHBV—DNA及肝脏病理变化观察，方法是从鸭翅下静脉采血，用克隆DHBV探针做血清斑点杂交试验，检测DHBV--DNA阳性鸭为中药治疗组和生理盐水对照组，阴性鸭为空白观察组，每月抽查1次肝功能，3个月后复查透明质酸酶、DHBV--DNA微量元素，实验结束时剖杀鸭，留肝脏作电镜观察。结果表明，该方可明显改善肝功能，增加SOD活性，降低透明质酸酶，抗基因变异，保护肝细胞。提示对各型慢性肝炎及早期肝硬化有明显疗效。
　　吕亚滨等对利肝冲剂(由茵陈、白花蛇舌草、贯众、夏枯草、薏苡仁、白术、陈皮、白蔻、茯苓、炒神曲、郁金、扁豆衣等组成)对慢性活动性肝炎患者血清中可溶性白细胞介素2受体及白细胞介素2水平的影响进行了临床观察，证实该方可降低血清可溶性白细胞介素2受体水平，与治疗前比较P<0。01，但对血清白细胞介素2水平无影响，提示该方能够在一定程度上解除机体的免疫抑制状态，使T细胞活化反应增强，促进了HBV的清除。
　　二、临床研究
　　1．治法研究
　　(1)急性肝炎
　　李霖报道用清热化痰法(茵陈、栀子、板蓝根、丹参、茯苓、半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草)，王淑波报道用解毒化瘀法(茵陈、板蓝根、败酱草、车前草、连翘、丹参、红花、大黄、陈皮)，姜春华教授以清热解毒为主法(常用生大黄、黄柏、川黄连、龙胆草、山栀、丹皮、连翘、大青叶、田基黄等)，应志华报道用化湿利胆法(三仁汤加味治疗)，高尚社等报道用清热利湿法(茵陈蒿汤加减)，孟践报道用吹鼻退黄法(瓜蒂散)等治疗急性肝炎，均取得了较好疗效。
　　(2)慢性肝炎
　　于惠钦等报道用益气活血法(生黄芪、茯苓、白术、甘草、丹参、虎杖、草河车、马鞭草、王不留行、泽兰)，周少逸报道用扶正祛邪法，吕维柏用清热解毒法，张长法等报道用活血祛风法，治疗慢性乙肝。阎国瑞报道用扶正固本法，具体用补中运脾为主，佐以疏肝理气、活血化瘀、清热解毒法，方用补中益气汤加砂仁、玉竹或焦三仙、白芍、丹参、五味子、板蓝根为基本方治疗慢性肝炎302例，总有效率92．6％。李芝舫报道用健睥法为主，具体选用培土泄木法(逍遥散)、化湿健脾法(六君子汤合五苓散)、益脾养阴法(五阴煎、异功散、一贯煎加减)、健脾化瘀法(归芍六君子汤、失笑散、血瘀逐瘀汤加减)、补脾益肾法(肾气丸、附子理中丸、左归丸诸方加减)等5法进行临床辨治，治疗乙型肝炎68例，治愈29例，总有效率73．5％。
　　(3)淤胆性肝炎
　　汪承柏报道用凉血活血法(重用赤芍加生地、丹参、丹皮、葛根)治疗13例，12例迅速退黄。史正方报道用活血化瘀治疗淤胆型肝炎，疗效满意。蒋森报道用清热通腑利胆法(茵陈、金钱草、大黄、栀子、蒲公英、板蓝根、甘草、皂矾、芒硝)治疗25例，痊愈20例，显效4例。
　　(4)重症肝炎
　　王国申等报道运用清营开窍法(犀角、大青叶、生地、白茅根、石菖蒲、郁金、连翘、山栀，配合安宫牛黄丸)治疗暴发性肝炎，疗效显著oCl4]陈汉京等报道用通下逐瘀法(生川军、丹参、玄明粉、枳实、茵陈、金钱草、川朴)配以茵栀黄注射液静点治疗重症肝炎2l例，黄疸迅速消退l 4例。孟宪益报道重症肝炎应对其主要症状进行辨证施治：①黄疸：分热重于湿型(茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减)；湿重于热型(茵陈平胃散合五苓散和化疸汤加减)；气血瘀滞型(茵陈蒿汤加桃花化浊汤合桃仁疗气汤加减)；肝肾阴虚型(一贯煎合知柏八味丸加减)；脾肾阳虚型(附子理中汤合真武汤加减)。②出血：分湿热化火、迫血妄行型(清瘟败毒饮加减)；肝脾受损、藏疏失司型(Jk珍汤加减)，热毒交结、瘀血蓄血型(抵当汤加紫雪丹)。③昏迷：分湿热疫毒化火、上扰心神型(清瘟败毒饮加大承气汤、送服安宫牛黄丸或紫雪丹)；热毒交结、瘀血蓄血型(治疗同出血第三型)；胃肠热毒腐浊、上冲阳明型(大承气汤加安宫牛黄丸)。治疗重症肝炎疗效满意。
　　2．方药研究
　　王琳报道用加味黛矾散，治疗急性肝炎。治疗38例，痊愈36例，平均24天。刘长凯等报道用清开灵静滴治疗急性黄疸性肝炎优于西药组。陈治水等报道用茵陈平胃汤(茵陈、栀子、黄柏、苍术、茯苓、陈皮、川朴、神曲、麦芽、甘草)治疗急性黄疸型肝炎1000例，治愈970例，平均治愈25．3天，明显优于保肝治疗组。焦东海等报道用精制大黄片治疗急性病毒性肝炎208例，．疗效明显优于西药组。张俊富等报道用乙肝1号(仙灵睥、黄芪、灵芝、女贞子、虎杖、大黄、广豆根、赤芍、土茯苓、蒲公英等组成)治疗慢性乙型肝炎100例，其中慢迁肝3l例，治愈5例，总有效率83.9％；慢活肝69例，治愈20例，总有效率91.3％，两者均优于对照组。苏先狮等报道用甘草甜素治疗急性和慢性病毒性肝炎80例，疗效均高于对照组。
　　3．肝脏纤维化的防治 
　　肝脏纤维化是造成肝功能异常和影响肝病预后的重要因素，也是发展到肝硬化的必须阶段。吴嘉赓等报道，将本病分为3型：肝郁脾虚型、气滞血瘀型、热郁血瘀型。方药以柴胡、白芍、枳壳、黄芪、白术、甘草为基本方，随证加减，气滞血瘀型，加鳖甲、赤芍、丹参、莪术等，热郁血瘀型加广郁金、水牛角、茜草根等。治疗25例，B超检测治疗后肝纤维化图像得到缓解。刘成等报道用扶正祛瘀方(含桃红、虫草菌丝等中药)治疗43例，治疗后血浆白蛋白明显升高，血清透明质酸含量减少。于惠钦等报道用益气活血方(黄芪、茯苓、白术、甘草、丹参、生山楂、虎杖、草河车、马鞭草、王不留行、泽兰)治疗肝硬变，疗效优于西药组。
　　4．乙肝病毒表面抗原转阴的研究
　　(1)上海中医学院附属曙光医院肝科以温肾补肾法(巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾、桑寄生、虎杖、川连、丹参、党参等)治疗200余例HBsAg阳性的慢性迁延性乙型肝炎，HBsAg近期阴转率为25％一43％，认为补肾法具有调节免疫功能的作用。周仲瑛报道用清化解毒法治疗30例，HBsAg阴转率达40％。王灵台等用补肾法为主治疗60例，转阴率为43．3％。董振翔等用中药抗HBV冲剂(药物组成桂枝、肉桂、干姜、白芍、丹参、大枣、甘草)治疗乙肝病毒携带者，疗效均优于聚肌胞和肝必复治疗的对照组，治疗组的阴转率为34．4％．杜奎芳等报道用抗乙肝汤(黄芪、党参、何首乌、仙灵脾、肉苁蓉、黄柏、水牛角粉)，连用6个月，治疗50例乙肝病毒携带者，治疗组对HBeAg、HBV—DNA、PHsA3项复制指标的阴转率均优于云芝肝泰、灭澳灵、肝必复3组。付大名报道用贯桑合剂(贯众、蚕砂、桑寄生、桑椹子、旱莲草、虎杖)；肖才松报道在辨证论治基础上加用虫类药如蜈蚣、地鳖虫、地龙等，都有较高的HBsAg阴转作用。
　　(2)其它治疗方法
　　陶明忠等报道用针灸辨证分型，治疗乙肝病毒表面抗原携带者70例，选用足三里、气海、大椎、三阴交穴。足三里针后加灸，气海只灸不针，大椎、三阴交只针不灸，偏脾虚湿热者加针行间、阴陵泉，用泻法；偏阴虚加针太溪或复溜用补法，每周3次，3个月为1个疗程，针灸组疗效(各项指标)均优于对照组，HBsAg阴转21例。广州市中医院用针刺治疗63例HBsAg阳性的乙肝患者，将30个穴位分成4组，每一疗程一组穴位，2—3个疗程后HBsAg阴转率57％．还有报道用益肝散(青黛、甜瓜蒂、冰片)发泡疗法治疗乙肝。连维真报道用水针穴位注射，采用蒸馏水，在足三里、阳陵泉，阴陵泉、三阴交，足三里、血海3组穴位上注射，每一疗程一组穴位，每次用一个穴位，阴虚火旺型每次用lml蒸馏水，其它型用1.5~2ml穴注。治疗后,HBsAg阴转疗效较为满意，22例中8例转阴(HBsAg)。