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说明：本病例资料仅供同道交流和医学教学用途，讨论观点来自浙江大学医学院附属第二医院神经肿瘤MDT团队，如有不正确或不完善之处，欢迎医学同道批评指正，共同提高。
患者，女，34岁，因“胶质母细胞瘤术后6年，发作性视物闪光1次，头痛3天”入院。
患者于6年前，即2009-05-05全麻下行右枕叶肿瘤切除术，术后病理为胶质母细胞瘤。MGMT启动子甲基化阳性。予局部放疗60Gy，Stupp方案+放疗前两周75mg/m2口服替莫唑胺治疗。术后恢复良好，一直定期复诊。4个月前患者视觉痫性发作一次，表现为视物闪光，几秒钟后自行缓解。复查头部MRI发现左枕叶和右侧中央沟附近共两个增强病灶。于当地医院对两个病灶行伽马刀治疗，同时按复发标准方案口服替莫唑胺。约1个月前再次复查头部MRI发现两个病灶均增大，3天前出现头痛症状，为求进一步诊治到我院。
查体未见明显阳性体征。
（1）首次就诊术前和术后磁共振
术前
术后
（2）首次手术术后病理
随访 2010-7 2011-5 2012-12 2013-5 2014-5
（3）4个月前MRI增强和MRS
（4）本次就诊，伽马刀术后约4个月
手术切除左枕叶病变，术后患者恢复良好，遗留轻度视野缺损，无视觉痫性发作。
（1）术后MRI和PWI（rCBF）
（2）术后病理
病理报告：左枕可见大脑白质和少量皮质，局灶胶质细胞增生，并见多灶坏死，考虑放射性脑损伤和反应性胶质细胞增生。免疫组化结果：IDH1 -，Ki-67 3%，GFAP +，NSE+，P53 个别+。
胶质母细胞瘤伽马刀放疗后坏死
讨论焦点
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另一个病灶是否是肿瘤复发？（MRS Cho不高）但为什么在没有做任何治疗之前会增强？
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是否应继续服用替莫唑胺
讨论结果
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左枕叶病变考虑放射性脑坏死，右侧中央沟附近病灶考虑肿瘤复发；
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治疗建议：首选替莫唑胺为基础的挽救治疗方案。定期影像学复查。
专家点评整理
RANO标准的判断要点见表1.
表1. RANO标准
既往的文献报道假性进展总的发生率在约20%左右[2-4]， TMZ作为高级别胶质瘤标准治疗的一部分之后，假性进展的发生率有所增加，经TMZ同步放化疗假性进展的发生率在25%-40%左右[5-6]。目前MGMT启动子的甲基化是判断患者对TMZ治疗反应的重要预后因子。不同的作者独立地发现：MGMT启动子甲基化的患者的假性反应的发生率明显高于非甲基化的患者，有的文献报道可以达到90%以上[7]。而有2%-18%的患者在放疗之后的很长时间后会出现放射性脑损伤。
肿瘤复发，肿瘤假性进展和放射性脑坏死的鉴别参见表2-4.
表2. 肿瘤复发、假性进展和远期放射性脑坏死的鉴别要点
(提示：点击放大图片可清楚查看图上信息)
本例患者术前两处病变MRS均不支持肿瘤性病变。但右侧中央沟附近的MRS结果可能与部分容积效应有关（MRS的体素远远大于病灶的体积，因此有正常脑组织的“污染”），而且术后磁共振灌注加权成像中，右侧中央沟前方病灶略高灌注，提示胶质母细胞瘤复发可能。对于本例患者，可能磁共振灌注成像价值更高。Cho峰值高提示细胞膜活动性高，因此提示活动性肿瘤，但观察发现脱髓鞘(放射性坏死)也可有中度Cho升高；Lip—Lac提示坏死组织，因而支持放射性坏死的诊断，但坏死性肿瘤也可观测到Lip峰，故波谱改变与组织学之间的关联尚待进一步评估。
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神经外科专家：
关于替莫唑胺的长周期治疗与挽救治疗：
目前首诊的高级别胶质瘤的标准治疗方案是安全前提下最大范围切除肿瘤后，放疗+替莫唑胺（TMZ）同步化疗加放疗后的6个疗程TMZ辅助化疗（称为Stupp方案）。Stupp方案的生存获益得到I级证据的支持。
来自单中心的长周期治疗方案（12个周期）经验同Stupp方案比较，生存获益有统计学意义[8]。
对于复发高级别胶质瘤，可以根据患者对TMZ治疗的敏感性选择继续应用TMZ挽救化疗或其他传统化疗方案，也可以加用分子靶向治疗。MGMT启动子甲基化状态在判断TMZ挽救治疗中的作用尚有争议[9-10]。至少单中心的临床试验证实MGMT启动子甲基化的患者对TMZ的反应由于非甲基化患者[10]。
对于本例患者，由于其MGMT启动子甲基化阳性，而右侧中央区增强病灶考虑肿瘤复发，应该首选替莫唑胺为基础的挽救治疗方案。
参考文献
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Weller,Michael; Tabatabai, Ghazaleh; Kaestner, Baerbel,MGMT PromoterMethylation Is a Strong Prognostic Biomarker for Benefit from Dose-IntensifiedTemozolomide Rechallenge in Progressive Glioblastoma: The DirectorTrial.Clinical Cancer Rrearch ,2015.21(9):p.2057-64.
（浙江大学医学院附属第二医院赖生龙整理，浙江大学医学院附属第二医院孙崇然副主任医师、沈宏主任医师审校，浙江大学医学院附属第二医院张建民教授终审）
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