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要回答血压是否达标这个问题还真是一言难尽，因为针对不同的患者，目标值常常不一样。高血压的最大危害是心、脑、肾、眼等靶器官损害，如脑出血、脑栓塞、心力衰竭、冠心病甚至心肌梗死、肾脏损害甚至尿毒症、全身动脉粥样硬化等。因此，降压治疗的目标值设定也是基于尽可能减少靶器官损害这一出发点。 近年来大型研究的结果彻底否定了之前提出的“血压越低越好”的偏激论点，各国的高血压指南也纷纷做出修正，总的原则是对于高血压早期和无并发症的中青年高血压患者，严格血压控制（不超过140/90mmHg）可能带来更多的临床获益。而对于老年高血压和合并多种并发症、并发疾病的患者，尤其是合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性脑卒中、终末期肾脏病、慢性心力衰竭、严重冠心病如急性冠脉综合征患者，宽松血压控制有可能带来更多的长期获益。 国内外的高血压指南均将年龄作为确定降压目标值的重要依据之一，这是因为多数老年患者具有更长的高血压病程，很多人已经发生了不同程度的动脉粥样硬化病变以及心脑肾等靶器官损害，如果对这些患者采取过于激进的降压治疗，很可能会加重重要脏器的缺血，反而会对患者产生不利影响。例如，2014年美国JNC 8高血压指南推荐60岁以上患者血压目标为＜150/90mmHg；欧洲指南和2015年台湾指南、2015年加拿大指南中推荐80岁以上患者目标为＜150/90mmHg。 2014年中国高血压指南推荐，65岁及以上患者血压目标为＜150/90mmHg，若能耐受可降至＜140/90mmHg，其他年龄目标值为＜140/90mmHg。国际指南更多地支持60~80岁患者血压＜140/90 mmHg，80岁以上患者＜150/90mmHg。 临床医生会根据不同患者的具体病情进行个性化治疗。例如，对于一般健康状况良好、无明显靶器官损害发生的老年高血压患者，仍然可以考虑较为严格的血压控制（如<140/90mmHg）。而对于80岁以上、一般健康状况较差、行动不便、认知功能障碍、独居、合并明显器质性疾患、身体衰弱的患者，血压控制以宽松为宜（<150/90mmHg）。 对大多数高血压病患者而言，经过生活方式的改善及降压药物治疗后，血压可以控制在满意水平，而少数患者（1/6~1/5）在改善生活方式的基础上，又应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）之后，血压仍然未达到目标水平，或至少需要服用4种降压药物才能使血压达标，医学上称之为顽固性高血压（或难治性高血压）。 对于这些患者，首先要排除假性顽固性高血压，如血压测量技术误差（测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带等）、单纯性诊室（白大衣）高血压、患者对处方降压药物依从性不佳等。还应排除以下因素之后才考虑顽固性高血压： ⒈体重严重超标、血糖控制不佳、过量饮酒、吸烟、盐摄入严重超量、持续精神紧张、活动量明显不足等不健康的生活方式。 ⒉是否正服用非甾体类抗炎药、类固醇类激素、拟交感神经药物、口服避孕药、感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。 ⒊是否有慢性疼痛或长期焦虑等伴随疾病。顽固性高血压患者常常具有高龄、女性、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史等顽固性高血压的易患因素。排除上述因素后要启动继发性高血压的筛查，如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉疾病、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。 ⒈严格限制钠盐摄入（每天＜5g盐）。建议使用可定量的盐勺，减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量，适当增加蔬菜和水果的摄入，对肾功能良好者推荐使用含钾的低钠盐。 ⒉控制体重和腰围，控制能量摄入，增加体力活动，以BMI不超过24，腰围＜90/85cm（男/女）为宜。减少高脂肪、高热量食物的摄入。坚持规律的、中等强度的有氧运动。 ⒊戒烟、限酒。 ⒋尽可能减轻精神压力，保持心理平衡。 ⒌最关键的是要在专业医生指导下采用合理的联合用药方案，不要迷信偏方。对合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，建议配合呼吸科诊治；对合并原发性醛固酮增多症、肾上腺瘤引起的继发性高血压，外科手术切除常常有效。 对平时体健的中青年来说，由于运动越来越少、口味越来越重、压力越来越大，越来越多的人加入到高血压的阵营中。何时开始启动降压治疗也是大家最关心的问题。 如果血压只是轻度增高，可以先不服药，采用减少食盐摄入、适度增加锻炼、保证按时休息的健康生活方式，坚持至少两周，看能否使血压正常。如血压仍超过140/90mmHg，则可在医生指导下开始口服降压药物，并监测血压变化。 |
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