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浅谈充分治疗量对精神分裂症的利与弊 关键词：充分治疗量；反馈调节；精神分裂症；利与弊 在精神科临床上，特别是对精神分裂症的治疗，包括教材在内的几乎所有的精神病学著作，都强调用药一定要达到充分的治疗量。否则，就对那些难治性精神分裂症患者的预后，起到消极作用。问题在于，医生如何断定哪一位新发病的精神分裂症患者将是难治性的，哪一位是一生只发一次病的病人。换言之，充分治疗量的提出与实施，虽然对难治性患者的终生预后能起到积极的影响，那么对于一生只发生一次精神分裂症的患者来说，又会带来什么样的后果呢？ 还是先从《精神病学》上来寻求答案。即以沈渔邨教授主编的《精神病学》为例。第三版本第598页说：“E·布鲁勒（1941）对500名精神分裂症初次发病后15年的随访观察，发现病人的转归有痊愈、轻度缺损、明显缺损和衰退四种，每种均约占1/4左右。”第五版本第516页说：“大约1/5的患者发作一次缓解后终生不发作。……反复发作或不断恶化者可出现人格改变，社会功能下降，临床上呈现不同的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。” 沈老是一位德高望重的精神科学界老专家，老前辈，又是集体讨论定稿的，尽管书中没有说明1/5这个数据的来历，但我还是相信的。 1941年往前推15年是1926年，那时候的第一代抗精神病药还没有问世。五十年代问世的抗精神病药氯丙嗪不仅被誉为精神科治疗史上划时代的里程碑，还因为它的治病机理被探知，新的抗精神病药就不断地研发出来。特别是最近几年，非传统性抗精神病新药，就像雨后春笋般地冒了出来，简直叫人眼花缭乱。令人十分困惑的是，既然抗精神病药如此快速发展，为什么终生痊愈率反而比80多年前降低了大约5%的百分点？ 终生痊愈率降低约5%的比率并不算大，但是算成具体数字就很惊人。首先，我国精神分裂症每年发病率约在1.1‰，我国总人口是14亿多，乘以1.1‰，每年新发的精神分裂症可达154万多人，再乘以5%，就是77000人.。就是说，在中国，一年之中就增添了将近8万不能终生痊愈的精神分裂症人。换言之，77000本可终生痊愈的精神分裂症病人，却不能终生痊愈了。那么三年、五年、十年甚至几十年呢？这是一个多么令人触目惊心的数字！不管是疾病起了变化，还是治疗不当造成的，都值得精神科医生、患者家庭乃至全社会的高度重视。 我在长期的思索下，终于想到了反馈调节这个词。它的特殊功能就是在躯体骤然发生失衡的状态下，立即自发地启动反向调节。比如说，当人体发生低血糖时，升血糖素的分泌就随之升高；当血压骤然降低时，升血压素也随之升高等等，这都是反馈调节的本能。精神分裂症是一种具有慢性化倾向的精神疾病，至今病因尚未明了，仅从探索氯丙嗪治病机理中知晓多巴胺亢进是精神分裂病发生的一种神经化学因素。换言之，单从神经化学因素来看，精神分裂症属于多巴胺亢进，帕金森病则属多巴胺不足。抗精神病药的治病机理是阻滞多巴胺受体的结合，不仅能控制住精神分裂症的临床症状，还能导致类帕金森病——椎体外系反应。也就是说，抗精神病药不仅能把脑内亢进部位的多巴胺降至正常状态，还能把原本正常部位的多巴胺降低到不足的程度，导致震颤等椎体外系反应。从而可知，多巴胺在大脑内的分布并不均衡，但是抗精神药阻滞多巴胺受体结合的功能，却是一视同仁的。 脑内某个部位的多巴胺低了怎么办？由于反馈调节作用，多巴胺的不足部位势必增加分泌。分泌增加的后果则是：在促使不足部位多巴胺恢复正常的同时，还促使刚刚被抗精神病药抑制平衡部位的多巴胺进一步亢进，必须加大药量才能控制住症状。加药后的后果则是平衡部位的多巴胺再次降低。 如此周而复始，多巴胺螺旋式上升的结果有三种可能性： 1、多数患者的多巴胺上升到一定水平后即不会再升高，精神症状被逐渐地控制下来，进而临床痊愈或叫缓解，有的仅仅达到显效或者有效的程度。维持治疗还得继续下去。 2、少部分患者发生了去神经性脱敏，导致迟发性运动障碍。 3、另有一部分患者，症状虽然久治不见缓解，却也没有发生迟发性运动障碍。但因抗精神病药物的反馈调节作用，脑内多巴胺的合成、释放功能一定比治疗前更亢进。（注） 相信任何一位临床精神科医生都有这样的体会：几乎百分之百的初次发病的精神分裂病人，开始对抗精神病药物都很敏感，即使应用很小的剂量，也有发生椎体外系症状的可能性。这可理解为当时患者体内的多巴胺亢进水平并不太高。但因充分治疗量已经成了临床上必须遵守的常规，继续增加药量是医生不敢推卸的职责。当然我们也不能忽视、否认另一个事实，那就是精神分裂症患者衰退的比率也比E·布鲁勒（1941）的时代有所降低。如果说这就是充分治疗量所带来的利，那么终生痊愈率的降低无疑是其带来的弊。所以我对利与弊的浅谈仅仅是抛砖引玉，十分渴望能在精神科学术界引起一场争鸣与讨论。通过激烈的争议与冷静的讨论，也许能为趋利避弊闯出一条新路子。 附参考文献：李其禄；吐下通治法治疗精神疾病；人民卫生出版；2011、4；254~255 |
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