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急性脑梗死（南京中医药大学） ［一］诊断标准1.风痰阻络：半身不遂，口舌喁斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。 2.痰热腑实：半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，口舌喁斜，头晕目眩，咯痰或多，腹胀便秘。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。 3.气虚血瘀：半身不遂，口舌喁斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，口角流涎，气短 乏力，自汗出，手足肿胀。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩或细缓。 4.阴虚风动：半身不遂，舌强言謇或不语，口舌喁斜，头痛眩晕，耳鸣目眩，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 ［二］治疗方案 风痰阻络——平肝熄风、化痰通络。代表方：加减天麻钩藤饮。主药：天麻l O g、钩藤30g、苍术l O g、半夏l O g、胆南星l O g、川牛膝10g、桃仁10g、大黄10g、僵蚕 10g、代赭石30g。 痰热腑实——化痰通腑。代表方：加减星蒌承气汤。主药：胆南星10g、全栝蒌l O g、 生大黄l O g、芒硝l O g。 气虚血瘀一益气活血，通经活络。代表方：加减补阳还五汤。主药：黄芪30g、当归10g、芍药10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g。 阴虚风动——滋阴潜阳，熄风通络。代表方：加减镇肝熄风汤。主药：白芍15g、天 冬10g、玄参10g、龟板20g、代赭石30g、川楝子10g、茵陈10g、龙骨30g、牡蛎 30g、麦芽15g、牛膝10g、甘草3g。 ［三］ 探讨 1.平肝熄风、化痰通络 缺血性中风为中老年常见病，发病年龄多在40岁以上，其中45岁至60岁为高发期，这一年龄段在《素问· 上古天真论》中被这样表述“ 五八，肾气衰"、“ 年四十，阴气自半也"，《灵枢· 天年篇》亦言“ 五十岁，肝气始衰"，在这一 年龄段内一方面因肝肾亏虚，易导致肝阳上冲，甚至化风而成“ 风眩” 之疾；另一方面因 肾精亏损，精不生髓，髓海不足，脑络失养而萎弱，萎则络中血运迟滞，易生瘀阻而成脑 络痹阻，这也是缺血性中风的病理基础。现代研究亦发现中风病的高发年龄在45岁至60 岁，这一年龄阶段的人多背负着社会和家庭的双重责任，易受七情所伤，致使肝失调达、气机郁结、血行不畅、瘀结脑脉；或烦劳过度、阳气升涨、上壅清窍，从而引起气血逆乱，上扰脑窍发为中风。在《灵枢· 卫气篇》中有这样的论述：“ 请言气街：胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街，故气在头者，止之于脑。” 所谓“ 气街"者，气化功能之通道，清气、浊气交换之所。肝阳化风上扰，扰乱脑中气街之气机；静卧脑中血少，亦可致气街紊乱，“ 气有余便是火’’、“ 气不顺则为风"，此为风生之由。 《本草纲目· 辛夷》日“ 脑为元神之府"，《奇效良方》谓“ 脑喜静谧而恶动扰，静则清明内持，动扰则掉摇 散乱’’，也就是《素问· 至真要大论》所说“ 诸风掉眩，皆属于肝"之意。缺血性中风实为脑络痹塞，脑之神机受损之疾，之所以成为“ 肝风"，是因为风为肝所主之故。加之脑络瘀阻，津液不行，凝聚为痰，正如清· 姜天叙在《风劳月鼓隔四大证治· 中风》中所述： “ 津液者，血之余，行乎外，流通一身，如天之清露，若血浊气滞，则凝而为痰"，故缺血性中风大都风痰瘀阻并见。这类患者我们在临床上多辨证风痰阻络证，典型症状：半身不遂，口舌喁斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质暗，苔白腻，脉弦滑。患者平素多见头痛、眩晕、失眠多梦等症状，精神刺激、过度劳累等因素导致中风发生，治疗以平肝熄风、化痰通络为主，方剂选用天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮来源于《杂病证治新义》，方中天麻、钩藤两药合用具有平肝熄风的作用，为方中君药；石决明性味咸平，有平肝潜阳、除热明目之功效，与君药合用以加强平肝熄风之功，川牛膝具有引血下行之功用，与石决明共为臣；栀子与黄芩和用清热泻火，使肝火不得循经上扰头目，杜仲与桑寄生和用补益肝肾，夜交藤与茯神和用安神定志，以上诸药均为佐药。该方是一首治疗中风之风痰阻络证的良方，具有平肝熄风、化痰通络之功。本研究中加胆南星、苍术、半夏清热燥湿化痰，桃仁、大黄、僵蚕清热活血通络，代赭石平肝潜阳，协助方中主药共行平肝熄风、清热活血之功。本研究中在临床疗效方面，风痰阻络组愈显率为80．00％，对照组愈显率为52．50％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异(p<O ．05)。 风痰阻络组总有效率为95．00％，对照组的总有效率为85．00％，治疗组总有效率高于对照 组，经统计学分析有显著差异( p＜ O ．05) 。说明脑梗死急性期在常规西药治疗基础上加以中医辨证治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。在中医证候疗效方面，风痰阻络组愈显率为65．00％，对照组愈显率为40．00％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异(P<O ．05)。风痰阻络组的总有效率为95．00％，对照组的总有效为90．00％，治疗组总有效率高于对照组，经统计学分析无显著差异(／50．05)。说明在脑梗死急性期通过中医辨证分型为风痰阻络证的患者，在常规西药治疗基础上加以平肝熄风、化痰通络治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。且现代药理研究也表明，天麻钩藤饮具有降低及稳定血压、抗血小板凝集的作用；牛膝、丹参、鸡血藤等有降低血液黏调度、扩张血管、改善微循环的功效，所以说天麻钩藤饮在中风病防治过程中，作用肯定，疗效显著。 2.化痰通腑 祖国医学认为，缺血性中风急性期，由于脑髓受损，神明不施、神机不展而使脏腑功能失常，所谓“ 主不明则十二官危，使道闭塞而不通"，在此脏腑功能紊乱的重要表现为魄门启闭异常，毒邪生成的重要征象则为腑气不通。正如《金匮要略· 心典》云：“ 毒，邪气蕴结不解之谓"。张志聪日：“ 魄门，五脏之浊从此而出，故亦为五脏之下窍。"清· 沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“ 中脏着，病在里，多滞九窍中腑者，病在表，多着四肢，其症半身不遂，手足不随，痰涎壅盛，气喘雷鸣，然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅"。众多医家研究体会，腑气不通在急性中风病的发生、发展过程具有极其重大意义，它可以判断中风病病情、推测预后和转归。现代医家李澎涛，王永炎，黄启福基于传统发病理论，对于其临床表现以及治疗中的难点与疑惑， 深入进行探讨，提出了“ 毒损脑络” 病机学说，认为中风病的发生是由于毒邪损伤脑络，导致络脉破损，或者络脉拘挛瘀闭，导致气血渗灌失常，从而致使脑神失养，神机失守，遂表现出神昏闭厥、半身不遂的病理状态。冯氏，饶氏，张氏等的研究均显示中风病脑缺血的级联反应中，产生了大量的自由基和代谢产物，远远超出了机体自身对这些物质的清除能力，在人体内形成了有害的毒性物质，它们可通过多种途径损伤脑组织，这一研究成为“ 毒损脑络"学说的生物学基础。 综观整个中风病的发病过程可以将其概括为脑髓失养、毒邪内生和毒伤脑髓三个病理阶段。三者当中脑髓失养是因，导致毒邪内生，而毒邪产生之后又会加重脑髓损伤，致使病情进一步加重，三者相互为因果。毒伤脑髓在缺血性中风急性期的病理环节中处于关键位置，对病势的顺逆有着重要的影响。因为一旦脑脉瘀闭、毒邪内生，脑髓将得不到清阳之气温煦濡养，加之火热毒邪毒害熏蒸，病情将进一步加重，最终造成不可逆转的结果。其典型临床症状为：半身不遂，言语謇涩，偏身麻木，口舌喁斜，头晕目眩，咯痰或多，腹胀便秘。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑。治疗中风病痰热腑实证的有效方法—化痰通腑法是基于“ 毒损脑络’’学说提出的，已在临床治疗中得到广泛认可，星萎承气汤即为其代表方剂。其中：胆南星性味苦、微辛，凉，功能清热化痰，熄风定惊；全瓜蒌味甘、微苦，性寒，清热化痰、宽胸散结、润肠通便；大黄苦寒通降，泄热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝成寒润降，泄热通便，软坚润燥，以除燥坚。四药同用直折肝气之上逆，缓解脑络之血瘀，同时发挥推陈致新之功效，使得邪有出路。通过化痰通腑使伏火风痰得以解除，同时使浊邪不能上扰清窍。本研究中在临床疗效方面，痰热腑实组愈显率为80．00％，对照组愈显率为52．50％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异(P<0．05)。痰热腑实组的总有效率为97．50％，对照组的总有效率为85．00％，治疗组总有效率高于对 照组，经统计学分析有显著差异( p<0．05) 。说明脑梗死急性期在常规西药治疗基础上加以 中医辨证治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。在中医证候疗效方面，痰热腑实组愈显率为62．50％，对照组愈显率为40．00％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异(p<0．05)。痰热腑实组的总有效率为97．50％，对照组的总有效率为90．00％，治疗组总有效率高于对照组，经统计学分析无显著差异( P>0．05) 。说明在脑梗死急性期通过中医辨证分型为痰热腑实证的患者，在常规西药治疗基础上加以化痰通腑治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。马氏，武氏研究发现，化痰通腑法在中风病急性期的治疗中可以有效改善大脑对胃肠道的调节功能，促进肠道的蠕动，清除肠道中的有害物质，达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用，起到排毒护脑的效果。 3.益气活血，通经活络 缺血性中风的众多临床病理特征中气虚是其中较为重要的一个，血脉瘀滞则是缺血性中风的重要病理改变。祖国医学对于“ 气’’的描述历来众多，如《难经· 八难》日：“ 气者人之根本也"；“ 正气存内邪不可干’’、“ 邪之所凑其气必虚"等。中风病多发于中老年人当中，历代医家大多认为气虚在中风的发病过程中的起着重要 作用，如《内经》云：“ 丈夫五八肾气衰"，《杂病源流犀烛· 中风》亦云“ 人之五六十 岁气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也"，又如《灵枢· 历节真邪论篇》日“ 虚邪偏容于身，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯” 。张介宾提出“ 内 伤积损"理论，肯定了正气内虚的存在，将气虚分为阴虚和阳虚，并在五脏中扩展应用：“ 儿此病者( 中风) 多以素不能慎或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴"。其病机是“ 阴亏于前，而阳损于后，阴陷于下，而阳泛于上，以致阴阳相失精气不交，所以忽而昏愦，卒然仆倒” 。王清任更明确指出中风病机在于元气亏虚：“ 亏损元气是其本源” 。 从历代医家论述可以我们不难看出中风病之病因虽多种多样，但是气虚为其根本，气虚无 力推动血液环流，血流迟缓停而为瘀。血液环流不止，主要依赖于气的推动，如《直指方》 所言“ 气为血帅，气行而血行，气止则血止"。正因气虚推动血流无力，血行缓慢不畅瘀 阻于脉络，形成血瘀。血瘀在中风病的发生过程中起到了关键作用，《医学纲目· 中风》中指出“ 中风皆因脉道不利血气闭塞也"。《医林改错》言“ 元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀” 。综上所述，我们可以得出气虚血瘀是缺血性中风的重要发病机制之一，王清任在《医林改错》一书中论述中风原理时就强调指出：“ 半身不遂，亏损元气是其本源” ，又说“ 若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并归，并于右侧，则左半身无力，元气则不能动名日半身不遂” 。临床上缺血性中风急性期气虚血瘀证典型症状：半身不遂，口舌喁斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，口角流涎，气短乏力，自汗出，手足肿胀，舌质淡紫，苔薄白，脉细涩或细缓。治疗以益气活血，通经活络为主，方剂选择补阳还五汤加减。补阳还五汤为清代名医王清任所创立，始见于《医林改错》，这是一首颇受历代医家推崇的治疗中风病的名方。“ 补阳还五汤"之名来源于古代的医家将人体之阳定为十分，左右两侧各占五分，如中风病人肝阳化风，肝风内动时一侧肢体瘫痪，即五分之阳丧失，在使用本方之后患侧肢体功能得以恢复，补还丧失的五分元阳。本方中重用黄芪，补益元气，令气旺血行，血行通畅则瘀血自去，脉络通畅，为本方君药。当归尾活血化瘀，活血而不伤血，为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血 祛瘀；地龙通经活络，力专而善走，周行全身，以行药力，以上均为佐药。全方的配伍特 点在于：大量补气药与少量活血药相配伍，使气旺则血行，活血但不伤正，共奏补气活血 通络之功，和而用之，则气旺、瘀消、络通，本方是王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。本研究中临床疗效方面，气虚血瘀组愈显率为80．00％，对照组愈显为52．50％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异( P＜O ．05) 。风气虚血瘀组的总有效率为97．50％，对照组的总有效率为85．00％，治疗组总有效率高于对照组，经统计学分析有显著差异( p<O ．05) 。说明脑梗死急性期在常规西药治疗基础上加以中医辨证治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。从中医证候疗效来看，气虚血瘀组愈显率为65．00％，对照组愈显率为40．00％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异(p<O ．05)。气虚血瘀组的总有效率为95．00％，对照组的总有效率为90．00％，治疗组总有效率高于对照组， 经统计学分析无显著差异( p<0．05) 。说明在脑梗死急性期通过中医辨证分型为气虚血瘀证 的患者，在常规西药治疗基础上加以益气活血、通经活络治疗临床疗效优于单纯西药治疗。现代研究亦认为益气活血中药可以改善梗塞区周围血液循环，保护脑组织及细胞器，减轻 颅内压，减轻再灌注损伤，抢救处于低灌注状态下的梗死边缘区的脑组织，即“ 缺血半暗 带’’，所以益气活血法是治疗缺血性中风急性期气虚血瘀型患者的重要治疗手段和法则。目前，益气活血、通经活络法已在治疗缺血性中风急性期中得到广泛应用。 4.滋阴潜阳，熄风通络 祖国医学认为肾为先天之本，主骨生髓，肾气通于脑；又认为肝肾同源，肝体阴而用阳，内寄相火，主升主动，如《类证治裁》所说：“ 凡上升之气，皆从肝出"。缺血性中风急性期，经常因为肝肾亏虚，阴亏不能敛阳，肝气上逆，风火相煽，气血上逆而发为中风，同时，肾主五液，司二便，肾阴亏耗致使肠道干涩，大便秘结不下，舌绛红、苔黄燥。其病机多属本虚标实。本虚多为肝肾阴虚，阴液不足，标实多为肝阳上亢。典型症状：半身不遂，舌强言謇或不语，口舌喁斜，头痛眩晕，耳鸣目眩，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。其病机为肝肾阴虚，肝阳化风所致。肝在祖国医学中被称为风木之脏，体阴而用阳，肝肾易于阴虚，肝阳偏于亢盛，阳亢而化风，风阳上扰清窍，则出现头痛眩晕，耳鸣目眩，口苦咽干等症状；肾水不能上济心火，心肝火盛，则会出现心烦易怒；肝阳偏于亢盛，气血随之逆乱，遂致卒中。如《素问· 调经论》中所谓“ 血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。气复反则生，不反则死。” 本证以肝肾阴虚为本，肝阳上亢，气血逆乱为标，但以标实为主。治疗以镇肝熄风为主，佐以滋养肝肾。方选镇肝熄风汤为主加减治疗。镇肝熄风汤出自《医学衷中参西录》，书中卷7记载：“ 治内中风证( 亦名类中风，即西人所谓脑充血证) ，其脉弦长有力( 即西医所谓血压过高) ，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气；或肢体渐觉不利，或口眼渐形喁斜，或面色如醉；甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复元，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。"方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效，为本方之君药。代赭石之质重沉降，镇肝降逆，和牛膝以引血下行，急治其标，龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，以上共为臣药。玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；肝为刚脏，性喜调达而恶抑郁，过用重镇之品，势必影响其调达之性，故又以茵陈、川楝子、麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。甘草调和诸药，和麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。全方重用潜镇诸药，配伍滋阴、疏肝之品，共成标本兼治，而以治标为主的良方。 本临床观察表明，阴虚风动组愈显率明显优于对照组，故用镇肝熄风汤加减治疗脑梗死急性期之阴虚风动证，实乃标本同治，临床疗效颇佳。本研究中在临床疗效方面，阴虚风动组愈显率为80．00％，对照组愈显率为52．50％，治疗组愈显率明显高于对照组，经统计学分析有显著性差异( P＜O ．05) 。阴虚风动组的总有效率为97．50％，对照组的总有效率为85．00％，治疗组总有效率高于对照组，经统计学分析有显著差异(P＜O ．05)。说明脑梗死急性期在常规西药治疗基础上加以中医辨证治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。在中医证候疗效方面，阴虚风动组愈显率为70．00％，对照组愈显率为40．00％，治疗组愈显率明显高 于对照组，经统计学分析有显著性差异(P＜O ．05)。阴虚风动组的总有效率为97．50％，对照组的总有效率为90．00％，治疗组总有效率高于对照组，经统计学分析无显著差异(P>O ．05)。说明在脑梗死急性期通过中医辨证分型为阴虚风动证的患者，在常规西药治疗基础上加以滋阴潜阳、熄风通络治疗，临床疗效优于单纯西药治疗。 |
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