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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-1-10 21:23 编辑 学习神经内科好多年，对眩晕的认识始终很肤浅，想把这段时间读书的体会写下来，留给自己复习，也愿与大家共享。头晕还是眩晕；真性眩晕还是假性眩晕，这个一直都是个挑战，读过《头晕诊断5项临床精华》（李焰生），参见全科医生阅读讨论—头晕诊断http://bbs.iiyi.com/thread-2545756-1.html，才觉得头脑清晰。 平衡系统依赖于视觉、本体觉、前庭觉的完整性，以及中枢神经系统这些感觉的不断整合。 视觉系统对平衡的重要性，大家可以在伸手不见五指的黑暗环境中体会到。但是由于暗适应和本体觉、前庭觉以及中枢协调作用，你会很快适应，并逐渐达到运动的平衡。 本体觉的重要性，可以在周围神经损害、脊髓后索损害等情况下体验到。 前庭觉则是我们学习的重点。 解剖： 前庭（三个半规管+两个囊，前者感受躯体旋转角加速度，后者感受躯体直线加速度） 神经（前庭神经上支+前庭神经下肢→前庭神经→与耳蜗神经伴行→与面神经、外展神经、三叉神经伴行入颅→入脑→脑干前庭神经核换元→发出纤维到丘脑大脑皮层+内侧纵束3、4、6颅神经+小脑+脊髓+脑干迷走神经背核） 血管（椎动脉或基底动脉→小脑前下动脉→内听动脉→前庭前动脉+耳蜗主动脉）（耳蜗主动脉→耳蜗动脉+耳蜗前庭动脉+前庭后动脉） 临近结构：颞骨内有耳蜗，内耳门5、6、7颅神经+耳蜗神经，小脑桥脑角，脑干 定位： 1.根据前庭、前庭神经、前庭核以及核上病变的特点。 2.根据前庭通路临近结构的病变特点。 要点： 内耳前庭虽只是平衡系统的一个组成部分，但大部分眩晕/头晕可能与它有关。 前庭神经上支和下支来自不同的半规管，所以仅有上支损伤的前庭神经炎会出现水平半规管症状；而耳石症（良性阵发性位置性眩晕）也可以仅损害后半规管功能。 除非选择性地损伤耳蜗动脉或前庭动脉，只要是损伤内听动脉（或小脑前下动脉），出现症状的一定是前庭和耳蜗两个器官。当然小脑前下动脉或它的上级动脉损伤，就会同时发生小脑或脑干的临床表现。 前庭神经存在背景性放电，这个帮助我们理解一侧前庭病变后，头部不运动仍然会发生眩晕的现象。 前庭→皮层通路损伤 产生眩晕 前庭→眼球运动通路 眼球震颤 前庭→脊髓通路损伤 躯体不稳感 前庭→自主神经→边缘系统通路 恶心、出汗、焦虑 前庭→小脑通路损伤 共济障碍 有一个现象：发生永久性前庭功能丧失的患者，在急性期过后，其平衡障碍症状可以消失，这是为什么呢？因为正常平衡功能的维持，依赖于完整的前庭觉、本体觉、视觉，以及它们在中枢神经系统内不断整合。在前庭功能受损时，这种整合过程仍然持续存在，年轻人体质好，视觉和本体觉更灵敏和健全，则整合代偿较容易，症状会很快消失；而老年人则因为视觉、本体觉以及中枢神经系统并能衰退，整合较困难，则症状较难消失，甚至会导致永久性平衡功能障碍。 由此可见前庭功能损伤导致的平衡功能障碍，有效的康复手段正是促进视觉、本体觉、前庭觉在大脑中枢整合的运动、锻炼。 眩晕/头晕的诊断和鉴别，首要的是病史的详细询问，这方面的帖子很多，可以参看头晕诊断5项临床精华（李焰生），http://bbs.iiyi.com/thread-2545756-1.html， 头晕与眩晕概述， http://bbs.iiyi.com/thread-2549996-1.html 。等 病史： 要点——眩晕和头晕的描述对患者和医生来说，都是很难精确定义的，头晕可能会被描述成头重脚轻、倾倒感、摇晃感、踩棉花感等。而“真性”眩晕，则可能被描述成像醉酒、像做旋转木马、在海上坐船或晕车的感受。 除症状的表现形式外，发作的持续时间、诱发因素、伴随症状都应该详细询问。 查体： 要点——真正必须动用CT和MRI确诊的眩晕所占比例并不高。因为在细致而正确的查体基础上，常常可以作出正确诊断。检查项目包括： 1.自发眼球震颤 2.甩头试验（VOR检查） 3.眼球运动（VOR抑制） 4.位置试验 5.Romberg征检查 6.意向性震颤 7.步态异常 8.音叉听力初步筛查 9.血压测量 其中眼球运动的检查是关键性步骤。无脑干症状且眼球运动正常，不太可能是中枢受损；而眼球运动异常（不包括外周前庭性眼震），即使病史提示为外周性眩晕，实际上却很可能是中枢性眩晕。 实际上，问诊的技巧和方法不是学的，更不是教的，而是练的。眩晕系列病例中高山教授的病例叙述都是白话性质的，不是医学术语。用大家容易心领神会的通俗语言描述诊疗过程，比用生涩的医学术语描述病例对我们更有教益。希望大家在阅读这么难得的教授示范病例时能注意这一点。 眩晕诊断—反复发作性头晕5年（梅尼埃病） http://bbs.iiyi.com/thread-2551891-1.html 眩晕诊断—发作性眩晕40年（良性复发性眩晕） http://bbs.iiyi.com/thread-2553604-1.html 眩晕诊断—发作性头晕3年，左耳听力下降10年（迟发型膜迷路积水） http://bbs.iiyi.com/thread-2553988-1.html 眩晕诊断——发作性眩晕20年（前庭性偏头痛） http://bbs.iiyi.com/thread-2554736-1.html 眩晕诊断—反复发作性头晕1年半，加重2个月（良性位置性眩晕—耳石症） http://bbs.iiyi.com/thread-2555285-1.html 眩晕诊断—眩晕2个半月（前庭神经炎） http://bbs.iiyi.com/thread-2555294-1.html 那么眩晕患者问诊时应该注意些什么？ 问诊眩晕/头晕患者，详细了解症状的特征非常重要：1.表现形式： 头晕经常会被描述成头重脚轻、倾倒感、摇晃感、踩棉花感等。而“真性”眩晕，则可能被描述成像醉酒、像做旋转木马、在海上坐船或晕车的感受。在患者说不清楚的情况下，可以让他形象比喻。 比如旋转性眩晕，多见于急性前庭性疾病（中枢或周围） 比如位置性眩晕，常见于良性位置性眩晕、偏头痛性眩晕等 比如平衡不稳感，可见于双侧前庭受损、神经系统疾病（多发性神经病，脊髓病，大脑血管病，小脑疾病） 如非特异性头晕，直立性低血压、药物性、心理性 可以问出单发性急性眩晕；复发性或发作性眩晕；慢性不稳感或头晕感。单发眩晕常见病因为前庭神经炎，也可见于外伤和血管（外周或中枢性）性原因；复发性眩晕的最常见的原因为偏头痛；其次有梅尼埃病、前庭阵发症、椎基底动脉TIA等；位置性眩晕是BPPV（耳石症），有时见于偏头痛性眩晕；不稳感可见于双侧前庭功能缺损，但更多情况与神经系统疾病相关，比如小脑疾病、帕金森、脊髓病、周围神经病或脑部小血管病；非特异性头晕常见于内科系统疾病，比如慢性药物中毒、前庭功能轻度障碍或心因性疾病。 2.发作的持续时间： 发作以秒计：（一般不超过1分钟），常见于BPPV（良性位置性眩晕）发作以分钟计：几分钟～10几分钟，常见于TIA，偏头痛性眩晕 发作以小时计：半小时～数小时，常见于梅尼埃病，偏头痛性眩晕 发作以天计：数天～数周，常见于前庭神经炎，脑干/小脑卒中或脱髓鞘，偏头痛性眩晕 发作呈持续性：双侧前庭功能减退，慢性中毒，心因性 发作时间的判断对疾病的诊断非常重要。但是，因为患者经常把眩晕发作中止后仍然存在的乏力、恶心等不适感，描述成眩晕，必须排除。 3.诱发因素： 头位改变： BPPV（良性位置性眩晕） 月经、睡眠不好： 偏头痛性眩晕 卧位到站立：直立性低血压 移动的视觉图案：慢性头晕患者更容易在视觉图案重复变动，或者视觉图案移动的情况下出现头晕或眩晕。 头位改变是眩晕发作的最常见的诱发因素，也是导致眩晕症状加重的最常见的因素，意义重大。 应该记住这样几句话： （1）想得到新的头位必须移动头部； （2）前庭的作用是感受头部运动； （3）一般头部运动就伴随颈部运动； 可见颈部运动和头部运动是等效的，颈部运动导致眩晕归因于“颈性眩晕”是不可取的。 4.伴随症状：畏光、头痛以及视觉先兆：偏头痛性眩晕 听力下降、耳鸣、耳胀满感：梅尼埃病；听神经瘤 黒曚、晕厥：直立性低血压；心律失常；血管迷走性晕厥 心悸、气短、震颤、惊恐和胡思乱想：焦虑性发作 复视、构音障碍、共济失调、麻木、瘫痪、意识障碍：后颅窝病变（包括缺血、出血、占位、脱髓鞘、炎症等）；偏头痛性眩晕 其他症状： 平衡障碍： 在主观自我感觉和客观表现上，都显示躯体不稳，但没有头晕、眩晕或者晕厥前的感觉，叫做平衡障碍。这种患者在坐位时不会有平衡症状。这种症状常见于：多发性神经炎、脊髓、脑干、小脑、大脑等周围和中枢神经系统病变，也可以是脑积水、帕金森等其他运动障碍性疾病。 振动幻觉： 是一种视幻觉，指主观感觉外界景象在移动或摆动（也可以理解成漂浮、晃动、摆动等），当感觉到视觉景象旋转时，就是“真正的眩晕”，也是“客观性眩晕”。与之相对应的是“主观性眩晕（感觉自己身体或者身体的一部分旋转）”。 前庭功能受损和眼球震颤都可以引起振动幻觉，有时癔症性转换障碍也可以发生振动幻觉。 脑干症状和意识障碍：（不多说了） 查体： 原则——耳鼻喉科、神经科学、心脏病学都是应该进行认真检查的。但重点在那个系统，这个要看伴随症状，例如： 1.心悸、胸痛、昏倒感或直立性晕厥的应该检查心脏，应该测量直立、坐位、卧位的血压； 2.出现耳胀满感、耳疼痛、耳分泌物、耳鸣以及听觉障碍者，应该进行耳科学检查； 3.出现脑干症状或肢体瘫痪、笨拙、麻木等症状者，需进行神经学检查。 4.如果病史中没有明确的特异性指征，甚至连一个指征都不存在时，需要考虑是否为中枢性眩晕和中枢性眩晕，这时必须进行神经学检查。一般情况下，无脑干症状且眼球运动正常的眩晕患者，不太可能是中枢神经系统疾病所引起；而存在眼球运动障碍的患者，即使病史符合外周性眩晕，实际上很可能是中枢性眩晕。 5.如果头晕伴有某种可能引起头晕的内科疾病，比如贫血等，应认真进行相关检诊。 要点——真正必须动用CT和MRI确诊的眩晕所占比例并不高。因为在细致而正确的查体基础上，常常可以作出正确诊断。检查项目包括： 1.血压测量 因为两侧血压可能对提示锁骨下动脉盗血，所以测双侧血压很重要；因为卧坐立位血压可能对脑灌注的影响，测卧坐立位血压很重要。 2.眼球运动检查 直视性眼球震颤（自发性眼球震颤） 步步深入探眩晕—眩晕的鉴别诊断
http://bbs.iiyi.com/thread-2558979-1.html (出处: 爱爱医医学论坛) |
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