头晕/眩晕问诊及查体攻略，你掌握了吗？

 神经科引起头晕的原因很多，如何早期快速找到原因，问诊、查体至关重要，其中，前庭系统也起着关键作用。

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前庭系统的解剖和生理

01. 内耳迷路

虽只属于平衡系统的一个组成部分，但大部分眩晕/头晕可能与它有关，每侧内耳，包含三个半规管（水平、前、后）和两个耳石器（椭圆囊和球囊），前者感受头部的角加速度运动，后者感受包括重力作用在内的直线加速运动。

02. 前庭神经

前庭神经上支包含来自前半规管、水平半规管和椭圆囊的传入神经纤维，前庭神经下支则包含来自后半规管和球囊的传入神经纤维，前庭神经在前庭神经节换元后进入内听道，位于蜗神经后侧并与之共同组成前庭 - 耳蜗神经或脑神经。

03. 迷路的血液供应

供应内耳的内听动脉通常来自小脑前下动脉，偶尔来自基底动脉。内听动脉的一个分支称为前庭前动脉，滋养前半规管、水平半规管和椭圆囊（与前庭神经上支支配的区域相同）。

内听动脉延续为耳蜗总动脉，后者分为两个终末支：a. 前庭-耳蜗动脉，滋养后半规管和球囊（与前庭神经下支支配的区域相同）以及耳蜗的基底部；b. 耳蜗主动脉，滋养耳蜗的其它大部分区域。

04. 前庭的中枢传导通路

前庭的传入通路起始于位于颞骨的 Scarpa's 神经节（前庭神经节），前庭神经节的投射纤维终止于脑干内前庭核二级神经元，这些神经元再发出轴突投射到：a. 丘脑-大脑皮层；b.  内侧纵束（MLF）到眼动神经核；c. 脊髓；d. 小脑；e. 延髓自主神经中枢。

这种解剖结构，解释了急性前庭病变患者的各种临床表现：a. 旋转性幻觉（眩晕）；b. 眼球震颤；c. 倾倒；d. 共济失调步态；e.恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。

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头晕与眩晕的问诊

01. 症状界定

1）眩晕是一种运动性幻觉，如常见的旋转性眩晕或「真性」眩晕，多提示半规管或中枢神经通路病变。眩晕病人有明显的自身或外界旋转感，当病人确实看到外物旋转时，很可能伴有眼球震颤。

「真性」眩晕患者常伴有平衡障碍、步态不稳（或偏斜）、恶心和呕吐等其他症状。

2）头晕，患者常用头重脚轻感、倾倒感、摇晃感以及踩棉花感来进行描述。可见于前庭系统疾患，尤其是非急性期病变，也可见于一些内科疾病（如贫血、低血糖、心脏病）或心理障碍性疾病。

02. 起病形式

1）急性/慢性起病：急性起病多见于急性前庭外周或中枢病变，如 BPPV、前庭神经炎、后循环 TIA/卒中、突发性耳聋等，慢性起病多见于慢性前庭功能减退、心因性等；

2）静息状态下起病/活动时起病：活动后起病多见于急性或慢性的前庭病变。

03. 自发发作/诱发发作

• 头位改变诱发多见于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、其他位置性眩晕；

• 急性前庭综合征多为自发发作；

• 移动的视觉图案诱发发作多见于视觉性眩晕；

• 电梯或其他密闭空间、人群拥挤、高空或室外环境下发作多见于惊恐发作；

• 大声喊、瓦氏动作多提示淋巴瘘综合征；

• 站立时发作需考虑有无直立性低血压。

04. 有无先兆

• 偏头痛性眩晕，发作前可有先兆；

• 梅尼埃病，发作前可有耳蜗症状.

05. 持续时间（对诊断有重要意义）

• 持续数秒钟，常见于前庭性眩晕、心律失常、BPPV；

• 持续几分钟，常见于 TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕；

• 持续 20 分钟至数小时，常见于梅尼埃病、偏头痛性眩晕；

• 持续数天至数周，常见于前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕；

• 持续性，常见于神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性。

06. 诱发加重或缓解因素

应注意是头动不耐受，还是特定头位变化才会诱发或加重原有头晕。

07. 伴随症状

1）有无畏光、畏声，「觉得看东西较难受」不想睁眼，还是「觉得光线刺眼」不想睁眼，嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往由于「畏光」的缘故，注意鉴别偏头痛性眩晕；

2）耳鸣、耳闷、耳胀及听力下降：注意鉴别梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤；

3）黑曚、晕厥：注意鉴别血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常；

4）结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎：自身免疫性内耳疾病；

5）心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐发作：焦虑性疾病；

6）复视、言语不清晰、吞咽困难、声音嘶哑、肢体/面部麻木无力：后循环缺血。

08. 发作次数、频率

是首次发作还是频繁发作。

09. 现病史与既往史

• 起病前有无感染史：鉴别前庭神经炎/前庭神经元炎；

• 头外伤史：鉴别良性阵发性位置性眩晕（BPPV）；

• 服药史：是否服用有前庭毒性的药物；

• 另外应注意询问有无药物引起的体位性低血压所致头晕、女性应询问头晕是否和月经有关、既往是否有耳疾、既往有无头痛史（围绕偏头痛的核心症状去问）。

10. 有无家族史

11. 精神心理评估

借助量表评估是否合并焦虑抑郁。

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头晕与眩晕的查体要点

01. 眼球震颤

有无自发性眼震，如有眼震，应记录眼震的性质和方向——水平、垂直或扭转眼震，快相朝向哪侧，应观察不同眼位的眼震（9 个眼位）

单侧前庭周围性损害：快相朝向健侧的水平眼震，且向健侧凝视时眼震更强，向患侧凝视时眼震减弱或消失，即 Alexander 定律，眼震可被固视抑制但方向不会改变；

中枢性眼震表现多种多样，可不被固视抑制。

凝视诱发眼震（GEN）：眼震快相可随凝视方向的改变而改变，提示中枢（固视抑制系统）受损

摇头眼震（HSN）：头前倾 20-30°，以 2 HZ 的频率左右摇动头部 15 秒，摇头停止后出现至少 5 秒的眼震为阳性，可反映双侧前庭功能速度储存机制的不对称性。

单侧前庭周围损害时，HSN 常朝向健侧，中枢性的摇头眼震表现多种多样。

02. 甩头试验

又称头脉冲试验（HIT），评估前庭-眼反射通路高频功能

检查方法：检查者与患者面对面而坐，嘱患者双眼紧盯检查鼻尖，颈部保持放松，检查者双手扶住患者头部，快速将头转向一侧（10～20°），正常人双眼始终能盯住检查者鼻尖，如眼球未能盯紧鼻尖而出现了纠正性的扫视，即为阳性。

• 外周前庭病变，HIT 阳性；

• 急性前庭综合征患者，如 HIT 阴性，应警惕中枢前庭病变。

03. 听力粗测

Rinne 试验：气导大于骨导 - 神进性耳聋，骨导大于气导 - 传导性耳聋；Weber 试验：神经性耳聋时，由于气导大于骨导，病人感到健侧音响较强，传导性耳聋时，由于骨导大于气导，病人感到患侧的音响较强。

04. 卧立位血压监测

了解有无体位性低血压（收缩压至少下降 20 mmHg 或舒张压至少下降 10 mmHg 有诊断意义）。

05. 其他

加强闭目难立试验、原地踏步试验、闭眼直线行走试验、位置性试验（变位试验）：Dix-Hallpike 试验、Roll 试验等。

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