|
【编者按】多囊卵巢综合征(PCOS)是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，远期可发展为糖尿病、高血压、心血管疾病，以及子宫内膜癌与不孕症等，然其具体病因目前尚未明确，PCOS诊断标准以及青春期多囊卵巢的诊疗在国际上也一直存在较大争议，尽管现在针对PCOS的研究众多，但是我们对PCOS仍然知之甚少。在2015中国医师协会妇产科医师大会上，郁琦教授从PCOS的特点、病因、诊断标准、后果、分型、治疗以及青春期多囊的诊疗争议等方面为我们进行了系统的阐释，使我们更加全面、深入的认识PCOS。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。 一、PCOS的特点 1、异质性：多囊卵巢综合征具有明显的异质性，不同患者的临床表现不同，并且实验室检查和辅助检查也有很大差异。作为多囊卵巢综合征疾病名称的卵巢多囊，在多囊卵巢综合征患者中有多大50%以上是没有的，而在普通人群中可以发现有20%以上的人是有卵巢多囊改变的，而其中有一半以上不是多囊卵巢综合征。 2、不可治愈性：多囊卵巢综合征是一种遗传性疾病，需长期用药控制，生活方式的调摄是最重要的控制方法，若控制好则与可正常人无异。 3、进行性发展：多囊卵巢综合征不进行控制可发展为代谢性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病，还有可能发展为子宫内膜癌与不孕症。 二、PCOS的病因 PCOS的确切病因尚不清楚，很多人从遗传角度与环境角度进行研究，但现在多遭遇瓶颈。遗传因素方面，研究者认为PCOS有家族聚集现象，因此推测其为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎症因子等。环境因素方面，包括宫内高雄激素、出生体重、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，以上均可能是PCOS的危险因素、易患因素与高危因素，需进一步进行流行病学调查，完善环境与PCOS关系的认识。遗传与环境交互作用是目前众多疾病的病因，其同样也是PCOS的病因。 三、PCOS的诊断标准 PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，但是基本都包括在卵巢多囊样改变、排卵障碍、高雄激素血症和/或高雄激素表现这几个方面，2003年鹿特丹诊断标准认为以上3者有任意两条便可诊断，其中具有高雄和排卵障碍为经典型PCOS，包含在所有PCOS的诊断标准中；卵巢多囊样改变与高雄激素血症或高雄激素的为月经规律型PCOS；具备卵巢多囊样改变与排卵障碍为无高雄型PCOS。2006年雄激素过多协会（AES）的诊断标准仅包括月经规律型与经典型，不包括无高雄型；2010年卫生部诊断标准重视生育、重视排卵，因此诊断标准中不包括月经规律型；日本的诊断标准较为特殊，其标准为月经异常（无月经、稀发月经、无排卵周期症等），LH增高、FSH值正常、LH/FSH值上升以及超声波见卵巢内有多囊性改变。 四、PCOS的主要后果和特征 1、代谢综合征：中心性肥胖患者符合并TG升高、HDL-ch降低、血压增高和空腹血糖增高四项中的两项便可诊断为代谢综合征。代谢综合征包括糖和脂的代谢异常，从而导致易罹患糖尿病和各种心血管疾病；相当多的其他疾病同样会导致这些问题，而且胰岛素抵抗的判断极为复杂，不易掌握。 2、高雄激素：高雄激素血症导致了代谢综合征，并影响患者的美观和体质分布，也是导致排卵障碍和代谢异常的直接原因；雄激素测定也变化较大，且与体征的符合率不高。血的雄激素水平对于判断高雄激素是最不准确的，因为我们只能测总睾酮，而总睾酮在雄激素活性中所起到的作用是不确定的，真正具有雄激素活性的是游离睾酮，而游离睾酮仅占总睾酮的很小一部分，受白蛋白、性激素结合球蛋白的影响。因此测定雄激素水平反而是最不重要的诊断高雄激素的指标，相较之下，有无高雄体征更为重要。 3、高雄激素症状和体征：高雄激素的临床表现包括痤疮与多毛。痤疮的含义是面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮，是一种慢性毛囊皮脂腺炎症，因DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高、亚油酸过低所致。多毛主要是指性毛增多。性毛是对性激素有反应的毛，主要生长与面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位。高雄激素症状能较好反应雄激素活性，但是存在较大的种族差异。 4、排卵障碍：可导致月经不调，不育和子宫内膜病变。停经时间超过≥6个月或3个以往月经周期称为闭经，≥35天及每年≥3个月不排卵者成为月经稀发，此二者的本质为稀发排卵或无排卵。月经正常的患者同样也有无排卵的可能，因此具有PCOS症状的患者即使月经正常也须进行排卵判定，如BBT测定、B超监测排卵和月经半月后孕酮测定。另外还需排除月经稀发的其他原因，如高泌乳素血症、低促性腺激素性性腺功能减退及卵巢早衰等。 5、LH/FSH比值：虽然也较普遍，但存在不同体重和测定所用试剂盒不同的差异。 6、卵巢的多囊改变：即PCO。PCO仅是超声检查对卵巢形态的一种描述，指一侧或双侧卵巢内直径2mm~9mm的卵泡数≥12个，或卵巢体积≥10cm3(卵巢体积按0.5×长径（cm）×横径（cm）×前后径（cm）计算)。 目前的各种诊断标准均出于对上述指标的综合。除此之外，肥胖同样是我们需要关注的问题。肥胖的诊断标准中BMI在18.5-25间为正常体重标准，但23-25已是肥胖前期状态。中国预防医学科学院对11个省市城乡4万余人抽样调查后制定的标准中，中心向肥胖指臀围比（腰围cm/臀围cm,WHR）男性≥0.9，女性≥0.8；中国肥胖问题工作组调查显示中心型肥胖者腰围男性≥85cm,女性≥80cm。若为中心性肥胖，则要了解该患者是否有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗有多个诊断标准，妇产科医生多看空腹胰岛素，但是基本肥胖的患者都可能有胰岛素抵抗。 五、诊断分型 根据有无肥胖及中心型肥胖，有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征，有无高雄特点，分为2类：一类是经典的PCOS患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重。第二类是无高雄激素PCO，多只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。 六、关于青春期PCOS的诊疗争议 因为青春期女孩的下丘脑—垂体—卵巢轴还处于发育中，是一个动态的变化过程，因此至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布。对于有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，青春期PCOS可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。对于青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整，月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂，每1-2个月进行撤药性出血。 七、PCOS的治疗 1、治疗原则 PCOS病因未明，很难根治，应采取规范化和个体化对症治疗，向患者介绍远期并发症，明确该病需长期治疗。因PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床需依据患者主诉、治疗需求、代谢改变进行治疗。 2、治疗目标 PCOS的治疗目标为控制周期，保持月经的规律性；缓解高雄症状，保障身心健康；减轻肥胖和胰岛素抵抗，避免代谢异常；治疗不孕不育，解决生育问题。临床中，困惑于诊断是毫无意义的，应针对症状与患者的诉求进行治疗。 3、减轻体重的意义 行为治疗是PCOS治疗的基础，应嘱咐患者少吃多运动，并以信心、毅力、恒心坚持下去。调整生活方式，以运动来减体脂可提高胰岛素敏感性，二甲双胍是很好的选择，安全有效。体重控制是PCOS促排卵的优先步骤，减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。并且克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵，降雄减体重均可改善活产。体重正常妇女的腹型肥胖患者在临床中需予以关注。 4、PCOS患者的促生育治疗 在促进生育的治疗中，排除其他的健康和生育问题，并且强调改善生活方式的重要性的同时，其治疗需分三个层次，即枸橼氯米芬（CC）或芳香化酶抑制剂（来曲唑）、促性腺激素或手术卵巢打孔治疗，以及辅助生殖技术，并非所有PCOS患者都要做试管婴儿。理论上，对于单纯PCOS导致的无排卵型不孕症患者，无需行IVF。对于合并其他不孕因素（内异症、输卵管阻塞、须行PGD、男性因素不孕等）的患者适用IVF。 按照医疗措施应该由简到繁，由无创到有创，有低价到昂贵的基本原则，首选的促排卵治疗当然是口服促排卵药物，常用的药物有克罗米芬和芳香化酶抑制剂。在实施这一计划之前，减轻体重，控制好代谢异常依然是关键。可试用3-6个周期的口服促排卵药物，如果促排卵失败，可考虑进入到二线促排卵治疗。 当需要进行促性腺激素促排卵时，安全的促出单个卵泡排卵是一个难题，可供选择的促排卵方案很多，各类促排卵方案的宗旨是摸清单卵泡或最多2-3个优势卵泡发育的FSH阈值，避免多卵泡的发育。PCOS患者诱导排卵方案包括低剂量递增方案：37.5或75IU启动，一周后无卵泡发育，则增加剂量，为进一步降低风险可延长起始剂量时间（7天-14天）、减少递增剂量（75IU-37.5IU）。高剂量递减方案：150IU启动，达到卵泡发育后逐步减量，该方案与低剂量递增方案单卵泡发育率相似，但安全性及排卵率较低，需要更多的经验和技巧。常用的超促排卵药物组合包括CC+HMG/FSH；单用Gn，即HMG或u-FSH/r-FSH。 作为另一项二线促排卵方案的卵巢打孔，因其具有一定的创伤性，需进行手术，可能存在卵巢功能损伤等，目前已不作为常规治疗措施。 当上述促排卵方案均告失败时，则需要进行体外受精（IVF），即试管婴儿治疗。在IVF中难点和最重要的步骤依然是安全的促排卵方案，GnRH激动剂长方案、改良超长方案和GnRH拮抗剂方案是常用的促排卵方案。在促排卵过程中需时刻注意切勿过度刺激，以致发生OHSS。 综上所述，PCOS是一种影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱，具有很高异质性，病因机制复杂，受环境和遗传交互作用的影响；PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议，国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型；青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度治疗和处理不当；根据国内外共识，对PCOS的治疗需重视生活方式的改善及体重的控制；在促进生育的治疗中，需严格控制促排卵的并发症，安全、防治多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势。
|
|
|
