用药指导 ▎阿司匹林不合理应用处方评析

阿司匹林是应用历史悠久的解热镇痛药，最初主要用于解热、镇痛、抗炎、抗风湿。目前，又被誉为防治心脑血管疾病的基石之药，广泛用于抗血小板聚集。本文通过评析阿司匹林不合理用药处方，以指导临床医师合理用药。

用于胃溃疡

例1：患者，男，64岁。因“头痛7 d”入院。有“胃溃疡”病史1年。头颅CT：右基底节区腔隙性梗死。诊断：①腔隙性脑梗死；②胃溃疡。处方：阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/d，口服。

评析：阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，能破坏胃黏膜，使黏膜下毛细血管损伤、坏死及出血；并可抑制具有保护作用的前列腺素的合成，使胃酸分泌增加，抑制血小板聚集；还可诱发消化性溃疡、胃出血、胃穿孔。患者已患胃溃疡，服阿司匹林更易引起出血，导致病情恶化。服用阿司匹林患者合并＞1项危险因素(如年龄＞65岁、合用糖皮质激素、消化道不良反应或反流性食管炎症状、双重抗血小板药物治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者)，应考虑给予预防性治疗，可口服奥美拉唑，20 mg/d。

建议：胃溃疡患者应用阿司匹林同时，应预防性口服奥美拉唑，20 mg/d。

用于妊娠晚期

例2：患者，女，23岁。因“双膝关节痛3 d”就诊。停经9个月。诊断：①风湿性关节炎；②宫内孕9个月。处方：阿司匹林肠溶片0.3 g，3次/d，口服。

评析：阿司匹林可抑制血小板聚集，延长出血时间。妊娠晚期应用阿司匹林可使孕期和产程延长，产后出血增多。还可引起新生儿出血，增高新生儿颅内出血的发生率。对乙酰氨基酚则无不良影响。

建议：妊娠期妇女不宜应用阿司匹林，需用解热镇痛药时可选用对乙酰氨基酚。

与吲哚美辛合用

例3：患者，男，37岁。因“双膝关节痛2周”就诊。诊断：风湿性关节炎。处方：阿司匹林片0.3 g，3次/d，口服；吲哚美辛片25 mg，3次/d，口服。

评析：目前没有证据表明解热镇痛药联合使用有协同作用，但合用会增加不良反应，应避免使用。阿司匹林降低吲哚美辛在胃肠道的吸收，可使吲哚美辛的血药浓度下降25%，使其作用减弱。阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，胃肠道反应(恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等)发生率为3%～9%。吲哚美辛亦导致胃肠道反应，12.5%～44%出现恶心、呕吐、腹泻等，2%～5%发生溃疡、胃出血及穿孔。由此可见，阿司匹林与吲哚美辛不宜合用。

建议：避免阿司匹林与吲哚美辛合用，两者选其一即可。

与氯化铵合用

例4：患者，女，42岁。因“咳嗽、咳痰1周”就诊。既往有“风湿性关节炎”病史2个月。诊断：①急性支气管炎；②风湿性关节炎。处方：阿司匹林片0.6 g，3次/d，口服；氯化铵片0.6 g，3次/d，口服。

评析：阿司匹林对胃黏膜有直接刺激作用，阿司匹林与酸性药物合用可增强对胃部的刺激。氯化铵可增加阿司匹林的胃肠道吸收及肾小管的重吸收而增加毒性反应。

建议：使用阿司匹林的患者，应避免用氯化铵。可用溴己新或羧甲司坦代替氯化铵。

剂量不足

例5：患者，男，58岁。因“多饮、多尿3周”就诊。有高血压病史2年。诊断：高血压合并糖尿病。处方：二甲双胍片0.25 g，3次/d，口服；卡托普利片25 mg，3次/d，口服；阿司匹林肠溶片50 mg，1次/d，口服。

评析：阿司匹林通过不可逆抑制环氧化酶而阻断血栓素A2(TXA2)的形成，而TXA2在血小板的激活、黏附和聚集过程中发挥重要作用。由于血小板自身没有合成蛋白质的能力，当充足剂量的阿司匹林不可逆地抑制血小板的环氧化酶后，在血小板的存活期内就不可能再有TXA2的合成，因此，每天服用1次充足剂量的阿司匹林，即可起到抗血小板的作用。

《2013抗血小板治疗中国专家共识》认为，合并下述≥3项危险因素者，建议服用阿司匹林75～100 mg/d：男性≥50岁或女性绝经期后、高血压(血压控制＜150/90 mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体重指数≥28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史(男＜55岁、女＜65岁发病史)、吸烟。本例合并3项危险因素，应长期服用阿司匹林进行一级预防。研究显示，每日服用阿司匹林75～150 mg时的抗血小板效果最佳，剂量过低或过高均可影响其疗效。本患者每日只服阿司匹林50 mg，达不到预期的效果。

建议：每日服用阿司匹林75～150 mg。