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刘文琴1 刘勇1 应坚1 程俊1* (重庆市中医院肿瘤科，重庆市江北区南桥寺盘溪七支路6号，400000)
[摘要] 目的：通过文献分析，初步总结大肠癌中医辨证分型的客观规律。方法：通过中国期刊全文数据库（CNKI）检索有关大肠癌中医证候现代文献，建立大肠癌中医证候文献数据库，对大肠癌常见证型分布进行描述性统计分析。结果：大肠癌辨证分型主要为：肝肾阴虚证304例，脾胃亏虚证289例，湿热蕴结证154例，气血亏虚证111例，湿浊内蕴证84例，气血瘀滞证78例，肝胃不和证70例，脾肾阳虚证55例，瘀毒内结证47例；阳虚湿阻证28例。讨论：大肠癌本虚以肝肾阴虚、脾胃亏虚、气血亏虚为主，邪实以湿、热、瘀、毒为主。 [关键词] 大肠癌；中医证型；文献分析 大肠癌是指发生在直结肠的恶性肿瘤，随着生活水平的提高、饮食结构的变化，其发病率在我国已跃居第4位[1]。中医药在治疗大肠癌方面积累了丰富经验。近年来其相关文献日益增多，但目前中医诊治大肠癌证型繁多，随意性大，无统一规范的辨证分型标准。本文通过对近30余年来发表于中国期刊全文数据库CNKI上大肠癌中医证型相关文献进行研究，分析其证型规律，旨在为开展大肠癌证候规范化治疗提供理论依据。 1 资料与方法 1.1 资料来源 以“大肠癌”/“直肠癌”/“结肠癌”为关键词进行一次检索，以“中医”/“中医药”为关键词进行二次检索，检索到1985年至2015年30年以来公开发表于中国期刊全文数据库（CNKI）上的相关文献。 1.2 文献纳入标准 ①中医药辨证治疗大肠癌的文献；②专家经验介绍等有对大肠癌进行辨证分析的文献。 1.3 文献排除标准 ①关于文献综述的文献；②关于实验研究的文献；③无具体病例报道的文献；④关于大肠癌并发症的文献；⑤关于大肠癌护理的文献。 1.４ 资料提取与文献质量评价 由2名资深的文献检索人员分别仔细阅读所获文献的文题、摘要和全文，以确定符合纳入标准的文献，并交叉核对，如有分歧意见则通过讨论解决。 1.５ 统计方法 先阅读文献, 摘出需统计的数据，然后将数据输入Excel表格，由一人输入，一人核对，建立相关数据库，对数据进行分类统计，并反应相应的构成比。 2 结果 初步检索出445篇文献，根据排除标准进行筛选，最终有效文献为29篇，涉及病例数共1220例，其中肝肾阴虚证304例，脾胃亏虚证289例，湿热蕴结证154例，气血亏虚证111例，湿浊内蕴证84例，气血瘀滞证78例，肝胃不和证70例，脾肾阳虚证55例，瘀毒内结证47例；阳虚湿阻证28例。相应的构成比如下表：
注：频率＝ 证型例数÷总例数 ×１００％ 3 讨论： 大肠癌属于中医学“积聚”、“肠风”、“脏结”、“锁肛痔”、“脏毒”等范畴，病因病机多涉及“虚”、“毒”、“湿”、“热”、“瘀”等方面，虚为五大要素之基础。中医认为“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是导致大肠癌发生的重要内因。明代李中梓：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”从上表亦可看出虚证是积证的主要病机，其中主要以肝肾阴虚、脾胃亏虚及气血亏虚为主。脾为后天之本，气血生化之源，脾主健运，升清降浊，为全身气机升降之枢纽；饮食不节，嗜食辛辣或生冷之品，损伤脾胃，脾失健运，湿邪内生，酿生湿热及寒湿，阻碍中焦，气机升降失畅，痰气瘀血互阻，结于肠中，形成包块。关于邪实致病的论述如《外科正宗》云：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿……”。大肠癌其病位在大肠，涉及脾胃、肝肾，性质属本虚标实，大多大肠癌患者在其病程中多见虚实夹杂，早期患者以湿浊、热毒、瘀阻等为主要表现，中晚期患者多以脾肾亏虚、气血不足为主要表现。治疗上，《景岳全书》提出：“故少乙治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本……但使主气日强，经气日通，则积痞自消。”对于大肠癌的辨证分型，现代老中医积累了丰富的经验，陈锐深[2]教授认为大肠癌病因主要有内外两方面因素：素体虚弱, 脾肾不足是内因；饮食不节，情志不畅，起居不慎，感受外邪是外因。脾虚湿毒瘀阻为大肠癌的最主要发病机理。本病以湿邪、热毒、瘀滞为标，正气不足为本，二者互为因果，是一种全身属虚，局部属实的疾病。柏连松[3]提倡从整体观念出发，分期辨证论治，采用相应的治疗方法。柏老认为大肠癌早期属气血瘀滞，湿热毒蕴所致，故以消瘤为主，或祛邪兼以扶正，使邪去而正不伤；中期正气尚未衰，但由于病程较长，正气耗损，属正虚邪实，故以攻补兼施为主；晚期患者正气耗伤，体质衰弱，肿瘤增大侵犯周围组织和脏器，或转移扩散，或更予化疗、放疗、癌肿切除术，造成正气衰败，治当以益气健脾，软坚散结为主。郭勇等[4、5]对 2008年6月2009年2月浙江省中医院郭勇教授门诊的大肠癌患者共100例473张处方进行聚类分析，分析表明常见大肠癌辨证分为脾虚湿阻、气阴亏虚、湿热蕴结、阴虚内热，认为湿热证是是大肠癌的重要临床证型，清热化湿是大肠癌的重要治则，治疗大肠癌的基础方为四君子汤合三根汤（藤梨根、虎杖根、水杨梅根），以四君子汤健脾补虚，三根汤清热解毒。刘伟胜[6]教授主张结合现代医学辨病与中医学辨证论治治疗大肠癌，辨病与辨证结合，根据现代医学研究进展了解病情转归及预后，以病统证，即在病情发展不同阶段表现为不同证型。认为脾虚湿毒瘀阻是大肠癌最主要的发病机理，湿热、瘀滞、癌毒是病之标；脾虚、肾亏是病之本。其病位在肠，与脾、胃、肝、肾关系密切，即大肠癌早期偏气滞、湿热、血瘀；晚期多偏脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚。 《中医肛肠科常见病诊疗指南》[7]将大肠癌分为五型：湿热蕴结证、肠道瘀滞证、气血两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。本文通过文献分析，所总结的大肠癌辨证分型中虚证均与《中医肛肠科常见病诊疗指南》相符，但脾胃亏虚证《指南》未提出；实证中指南提出湿、热、瘀，而本文比《指南》多出毒邪。盖因目前大肠癌证型繁多，随意性大，《指南》将作出统一规范的辨证分型标准。 以上文献分析及讨论结果，在一定程度上揭示了大肠癌中医证候分型规律， 比较符合临床实际，能对临床辨证论治起到一定的指导作用，但因是二次文献分析且样本量较小，且仅限于CNKI数据库，结论难免欠全面，对有些结论的解释也难免带有一定的偏倚性，更为客观准确全面的辨证分型规律尚需大样本的临床流行病学研究。
[参考文献] [1] 孙燕,沈琳,叶颖江.大肠癌靶向治疗进入个体化时代[J].医学研究杂志,2009，38 ( 6) :1-2. [2] 曹洋,刘展华,陈志坚.陈锐深教授治疗大肠癌的经验[J].中医药学刊,2005,23 (10) :1750-1751. [3] 张雅明.柏连松运用扶正祛邪法治疗大肠癌的经验[J].上海中医药杂志,2005,39(9) :32. [4] 赵海燕.郭勇教授中西医结合治疗大肠癌的经验[J].中医中药,2010,7(4) :138-139. [5] 杨维泓,周华妙,郭勇.中医药治疗大肠癌探讨[J].福建中医药.2011,42(3),46-47. [6] 白建平,邓宏,张海波,李柳宁.刘伟胜教授治疗大肠癌经验简介[J].新中医..2010,42(11),132-133. [7] 中华中医药学会.中医肛肠科常见病诊疗指南[M].北京:中国中医药出版社,.2012:8.1,54-55. |
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