瑞金医院神经肿瘤MDT-Monthly Case Review 2--MALT淋巴瘤

 

卞留贯 教授

上海瑞金医院神经外科副主任

卞留贯，上海瑞金医院神经外科副主任、主任医师、教授、博士生导师，主要从事颅内肿瘤和脑血管病的临床和基础研究。曾在德国Marburg大学神经外科进修显微神经外科技术一年。

近年来，作为瑞金医院内分泌代谢学科群的骨干力量，在功能性垂体腺瘤(Cushing病、GH腺瘤、泌乳素腺瘤)的手术中颇有研究，取得较好疗效（获上海医学科技进步奖）。

近年来作为课题负责人获得科研经费200余万元(国家自然科学基金、上海市科技启明星及其跟踪计划、上海市重点课题等)。获得国家科技进步三等奖等省部级以上科技进步奖十余项，2005年和2013年2次获上海医学科技进步三等奖(第一完成人)；获得首届明治乳业生命科学奖等各种荣誉奖项10余项。发表论文过百篇，被SCI收录近20篇，现为《中国微侵袭神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华解剖与临床》、《中国神经精神疾病杂志》、《Neurosurg Rew》、《上海第二军医大学学报》、《上海交通大学.医学版》等杂志编委或特约审稿人。

介绍

原发于中枢神经系统的淋巴瘤最常见的类型属弥漫性大B细胞淋巴瘤，根据最新的WHO分类，“原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary CNS lymphoma, PCNSL）”这一术语应仅限于表述原发于中枢神经系统的弥漫大B细胞淋巴瘤。而中枢神经系统的黏膜相关性淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT lymphoma）则较为罕见。

MALT淋巴瘤是一类边缘区B细胞淋巴瘤（marginal zone B-cell lymphoma, MZBL），胃肠道是其最常见的发生部位。肿瘤与黏膜关系密切，但MALT 淋巴瘤也可发生于无黏膜的器官，如甲状腺、乳房、皮肤、肝脏、眼附属器、以及胸腺组织等。不同于一般的PCNSL，MALT 淋巴瘤是一类惰性的低级别淋巴瘤，其预后相对较好。

病例资料

患者：58 岁，男性，无免疫系统既往史。

简要病史：患者两年前出现右眼视物模糊，查视力示右眼0.5，左眼1.2，头颅MR 提示：右侧翼腭窝占位，大小约0.5cm，累及右侧视神经（视神经管）可能。考虑到手术风险较大，患者接受药物治疗，行神经营养、激素、以及中医药针灸等治疗后好转，右眼视力恢复至1.0，病程约3 - 5 天。症状缓解后无后续治疗，不规律随访。一月前患者再次出现类似症状，右眼视力明显下降，复查头颅MR 显示右侧翼腭窝病灶较前明显增大，大小约1.7cm x 4.2cm，累及右侧视神经及眶内。

查体：神清，精神可，一般状况可，对答切题，GCS15分，左眼正常，右眼管状视野，仅有光感，直接对光反射迟钝，间接对光反射（+）。其余颅神经无异常，肢体活动可，病理征未引出。

图1 术前MRI平扫+增强

头颅MRI平扫+增强提示右侧翼腭窝海绵窦旁占位性病变，向同侧眶内生长，累及同侧视神经，增强后病灶均匀强化。

患者在全麻下接受了翼点入路开颅手术，术中减压了视神经，并行肿瘤次全切。术中冰冻回报为淋巴组织增生，考虑淋巴瘤可能大。结合患者病史，在充分减压视神经后，手术终止。术后患者右侧视力有所改善，可数指，但出现右侧动眼麻痹。患者接受激素治疗消肿保护神经功能。

术后病理可见成簇的异型淋巴细胞，小-中等大小，胞质淡染，背影为大量成熟小淋巴细胞及少量浆细胞。免疫组化标记结果显示异型淋巴细胞CD79α、CD20、Bcl-2 阳性，CD5、Cyclin D1、CD10、Bcl-6、CD3、CD43、CD23、CD138、Vs38C等标记阴性，Ki67指数低，结合形态及免疫组化标记结果，符合MALT淋巴瘤。术后MRI未见肿瘤也提示肿瘤对激素敏感。术后PET-CT亦未见肿瘤。

图2 病理：左上、右上为H-E染色；免疫组化：左下CD20（+），右下CD79α（+）

讨论

典型的PCNSL为弥漫性大B细胞淋巴瘤，是一类高级别、侵袭性生长的恶性肿瘤，通常预后较差。而在原发性低级别淋巴瘤中，最常见的是MZBL，这是一类惰性生长的肿瘤，治疗预后较好。根据WHO分类，MZBL分为淋巴结MZBL、结外MZBL即MALT淋巴瘤、以及脾MZBL。

原发于中枢神经系统的MZBL非常罕见，其中大部分与硬脑膜有密切关系，且好发于大脑半球凸面，故常误诊为脑膜瘤。其次好发部位包括海绵窦、小脑幕、以及颅底等区域。尽管中枢神经系统并无黏膜组织也无MALT 组织，但有猜测认为脑膜上皮细胞可能与黏膜上皮细胞同源，故易于发生MALT 淋巴瘤。此外，非硬膜相关性的MALT淋巴瘤亦有报道，但极为少见。

由于缺乏大规模的随机研究，对于MALT淋巴瘤的治疗并无统一的意见可循。多数报道的病例通过手术切除后进行放疗，少数还接受化疗，均能取得满意的疗效。手术方式从立体定向活检到病灶切除均有报道，对于本例患者，手术目的除了获取病理以外还需减压视神经，手术在充分减压视神经并确认病理为淋巴瘤后结束。MZBL的局灶外照射放疗敏感剂量为4 周内照射20 - 40 Gy，可达到超过95% 的局部控制率。

有研究表明MZBL的发生可能与感染后的慢性抗原刺激有关，如胃MZBL中的幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori），小肠MZBL中的空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni），眼附属器淋巴瘤中的鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci），皮肤MZBL 中的伯氏疏螺旋体（Borreliaburgdorferi），以及不同部位MZBL 中监测到的丙肝病毒等。此外，也有研究发现MZBL或与部分自身免疫性疾病有关，如干燥综合征（Sj?gren's syndrome）与唾液腺MZBL，桥本氏甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）与甲状腺MZBL，以及原发性胆汁性肝硬化与原发性肝MZBL等。对于此类患者，去除相应的致病源或可成为其治疗措施之一。然而对于CNSMZBL，尽管也有少数患者被查出患有自身免疫疾病如干燥综合征、甲亢及多发性硬化等，但绝大多数患者（包括本例）均无免疫系统异常，故传统的肿瘤治疗方案（手术、放疗、化疗等）应为首选。

综上所述，MALT淋巴瘤是一类惰性的低级别淋巴瘤，可通过手术辅以放疗和/或化疗，预后良好，因此须和高度恶性的弥漫大B细胞淋巴瘤相鉴别。临床上，中枢神经系统MALT淋巴瘤好发于硬脑膜，故应与脑膜瘤相鉴别。