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(浙江医院重症医学科胡才宝 杭州市灵隐路12号 email：zjicu1996@163.com) 有幸参加卫生部人才交流中心对外研修交流项目，赴意大利佛罗伦萨卫生署所辖的圣玛丽亚纽瓦医院重症医学科研修，期间参观了意大利相关医疗机构组织，感受深刻，现将一些见闻体会与大家分享。 一、意大利国家整体医疗体系运作 意大利实行被称为“国家卫生体系”的全民免费医疗制度。所有获得居留卡后须在“国家卫生系统”注册并获得医疗卡，之后选择一名家庭主治医生完成日常医疗服务，就医的所有费用均为免费。如需住院治疗，除了就医费用免费外，就连救护车、陪同、膳食费用也均免费。而在医疗救护方面，也是以“生命至上”的原则，不分国籍、民族、身份，只要呼叫118急救系统，立即就会有人全程安排急救治疗，根据病情安排最合理、最需要的治疗手段，会动用一切力量救治患者生命。有个案例是温州商人在这里出现急性肝衰竭，需要肝脏移植，从救护车救治开始，到医院治疗，诊断明确后需要肝移植，当地医疗条件有限，随即安排直升飞机转院治疗，并通过电视台及广播报纸等媒体为患者找到合适的移植肝脏器官来源，顺利移植手术成功，术后长期吃抗排异药物及门诊随访治疗，所有一切费用均免费。另有一案例是一位住在山区的儿童烧伤，当地没有烧伤专科医院，也没有用于急救的直升飞机，立即动用部队直升飞机紧急转送患者救治。充分体现了“生命高于一切，一切为了生命”的理念。 佛罗伦萨卫生署及圣玛丽亚纽瓦医院正门 意大利民全民医疗保健均实行全民免费，国家按人均拨付。如有缺口各个大区自行补齐。大部分的医院能够做到收支平衡，佛罗伦萨的六家医院都接受佛罗伦萨卫生署领导，定期进行成本核算，医院尽可能缩减平均住院日，从而节省医疗资源，更好的服务更多的患者。患者就诊一般流程是这样的：自觉不舒服时首先到家庭医生处就诊，然后携带家庭医生开具的相关化验单、B超、X线等申请单到综合医院进行检查，家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至专科医院。所有就诊过程均需要预约。未行预约的患者只能到急诊科就诊，挂号费较贵，35欧元/次。因此，门诊及住院患者95%以上都是需要预约的。家庭医生实行6+3培养，6年大学学习，3年医院学习，有明确目标考核，意大利家庭医生与人口比例大约为1：1200，人均家庭医生费用每年70欧元，托斯卡纳大区也支付5％的费用给家庭医生，两项构成家庭医生的收入，但是家庭医生也需要向社区卫生站支付行医费用（包括场地费），同时不同专业的家庭医生可以在社区卫生站一起工作，以前每天工作6小时，现在工作十二小时，早上八点至晚上八点，与医院是合同关系，定期为患者上门服务，患者一般情况下一定要有家庭医生开单预约才能到相应的门诊就诊，医院里的医生与家庭医生联系密切，其收入与提供的相关服务有关，每个区要根据每年疾病发病率，选择相关的专业家庭医生服务社区!其主要目标是要减少住院，门诊，增加家庭医生的服务质量，同时增加家庭医生的收入，目前家庭医生主要以社区服务为中心，同时与医院医生、护士紧密合作！在社区卫生站，遇到一些常见病，不严重的疾病，可由护士直接负责配药，家庭医生每天接诊约三十个病人，大部分的病人也是需要预约的。这里基本上的药品都是免费的，包括慢性病和肿瘤病的药物均免费，目前欧盟根据药品市场，制定统一的药价，所以在欧盟区所有的药品价格一致的。意大利目前很多情况下也会使用仿制药，较便宜，主要针对一些已过药品专利期的药物，但质量相当可靠。仅存在少数付费药，主要根据个人收入，收取一定的费用。在社区服务站，这里不能进行任何药物输液治疗或功能锻炼，这点与国内有很大不同。社区医生的作用只是起了对疾病的预判，联系专科医生，联系急诊，定期随访，开具简单医疗处方，医疗保健服务，预防疾病等等！ 医院内的教堂 二、意大利医护人员的工作概况 由于门诊、住院及手术均采用预约制，所以医务人员的工作都显得井井有条，轻松有序。更有充分的时间和患者进行耐心的沟通解释，同时做好进一步的健康宣教，达到治病防病的双重作用。目前意大利护理人员比较短缺，主要工作为预约，家庭服务，门诊，肋产，接待家属等，护士一般要经过5年学习与临床实习，工作四十年后才能退休，一般在六十五岁退休，一般在四十五以上就开始上预约，门诊部的班，稍微轻松一点的班，护士没有严格的晋升制度，所以没有护士，护师，主管护士等级之分，其收入水平与是否值班，是否在急诊室，ICU上班，是否休假时候值班直接相关，与年资关系不大，一般开始工作收入在2000欧元左右。意大利医生在完成5+3年学习进入临床后，仍需进行继续教育学习，按学分制完成继续教育，与国内类似，学习方式如教授授课型会议，网上教育课程等，学习内容涉及公共医疗安全，医患沟通，医疗技术培训，学术研讨，医疗法改革等。课程学分的高低取决于授课导师资质，研讨会级别，每年每个医生至少需完成五十个学分，强制执行，算在工作时间，三年共一百五学分，一个学分一个小时！欧盟医疗法规定所有医疗相关人员均需要五十个学分，不与工资、职称晋升相关，所有培训均免费！有专门管理学分机构，目前采取公司化管理！继续教育培训的资金主要来自与药商，器械商，院内招标项目，卫生署资助等，极少部分医生需付费！医生的工资与年资、值班、手术、急诊等方面有关。医生不需评职称，只有主治与主任之分！家庭医生，由托斯卡纳出资，免费接受授课，完成学分。佛罗伦萨六家医院的医生没有论文和科研的强制要求，科研项目一般由大学附属医院完成，六家医院和大学附属医院有项目合作，科研成果及论文与自己发展前景有关！ 三、意大利佛罗伦萨卫生署所辖的圣玛丽亚纽瓦医院重症医学科 该医院前身是教会慈善医院，具有800多年的历史，是世界上唯一一所集医院、教堂、历史博物馆及卫生署于一起，同时又经历第一、第二次世界大战的医院，医院规模不大，是佛罗伦萨市中心主要急救点，重症医学科共7张床位，所有床位都是独立的，其中有1间是负压病房，另有一间ICU独立手术室。共有12位医生，19位注册护士，外加理疗师等工作人员，护士：患者比率12:1-14:1，每年收治患者256例次，外科占50%。该ICU具有先进的管理理念，科主任是Anmado Sarti教授，是弗罗伦萨大学教授，主要专长重症超声，尤其在心脏功能动态评估及液体容量管理方面有独到见解，有自己的超声专著，科室能独立开展几乎所有重症技术，ICU管理理念独特，主张开放式的ICU。 118卫星急救定位 意大利非常重视人文化医疗，医院的一切设计布局，充分考虑患者的医疗安全，尽量满足患者及家属的一切合理要求，医院及病房布置的跟家一样，让患者有种住在家里的感觉，所有病房基本上是24小时开放，包括ICU、新生儿ICU及妇产科房。当然医院会要求家属做到勤洗手，减少医院内感染发生率。 ICU医护人员入口 科室主任ArmandoSarti教授很多治疗理念都是意大利重症医学届的创新，比如开放的ICU，最早在佛罗伦萨地区实行ICU病房 24小时对患者家属开放，取得了很好的效果，并在整个佛罗伦萨地区及意大利推广应用。除了实行24小时开放制度外，ICU的设计布局和管理处处体现人文关怀。ICU门口是家属接待区，提供桌椅茶座，报刊杂志，还有专门的洗手间及沐浴间，并为每位家属配备大衣柜及存放贵重物品的抽屉。走进ICU首先映入眼前的是墙壁上的字幅，是位著名的画家所做，让人为之心境开朗，其间韵味难以言语表达，总之给人以希望吧。病房全部是单人房间，每张床都是多功能的，可以变换不同的体位及翻身，还可以测体重。两个房间之间是透明的玻璃墙，打开百叶帘相邻认识的患者之间可以透过玻璃墙交流。每个房间有电视机及DVD播放机，患者可以看自己喜欢的电视节目，也可以从家里带来喜欢的CD音乐等，有位患者想念自己的宠物小狗，医生竟然也同意家属把狗带进ICU病房与患者亲近。而护士几乎所有的治疗都是在患者的房间内进行，当天的药品全部放在房间，因此医护人员24小时几乎一直是陪在患者的身边，给患者以安全感。在他们的眼里，医院是患者的，医护人员是在患者的家里工作，而患者是住在自己的家里。 床旁重症超声技术 ICU内开展的血流动力学技术全面。如Swan-Ganz（肺动脉导管）、PICCO2第二代连续心排血量监测、生物电抗无创心排血量监测（NICOM）以及床旁重症超声技术（包括头颅血流超声监测、肾脏血流超声监测、肺部超声监测、重症心脏超声及心肌应变和应变率监测等），能及时动态了解重症患者的血流动力学状态，调整诊断治疗方案。 床旁胃镜技术 ICU重症患者外出检查机制及安全保障措施规范合理，保障有力。通常应用呼吸机的患者不但可以外出做CT检查，甚至MRI检查也成为常规，检查全程生命体征及心电监测，便携式呼吸机保证转运途中氧供，至放射科后改为CT或MRI检查室内的呼吸机，同时配备吸痰器、所有的抢救药品等都配备，还有专用的MRI检查所需要的非金属心电监护电极片及导线，这在国内少见。 重症呼吸机应用患者外出CT、MRI检查 另外，意大利非常注重医护人员的医疗安全，卫生部门会为每一位医护人员购买医疗意外伤害保险，但医护人员出现医疗差错或者医疗意外情况发生，会有专门的医院内部医疗安全委员会处理，他们认为当医疗意外事件发生后，最大的受害者是医护人员和患者，除了针对患者及家属的交流沟通外，医院会及时安排心理医生针对当事医生护士的做好心理辅导安慰工作，最大化减少医护人员的伤害与压力。医院定期经常开展医生护士的医疗风险知识培训，医护之间沟通培训，医患之间沟通培训，上级与下级沟通的培训等内容，定期组织排查医疗潜在风险，及时修正相关的医疗流程及管理方案，最大化减少医疗意外事件的发生。 ARDS早期头盔无创机械通气治疗 四、其它科室及学术活动安排 ICU家属等待休息区 其它相关科室也都充分体现人文化的医疗。比如产科，病房内有供孕妇放松的游泳池，定期安排游泳池内放松的科普教育课程。每个孕妇病房都有两扇门，一扇门通向医生办公室，另一扇门通向家属等侯区，由产妇决定哪些家属可以进来陪产，房间内有一张双人床，丈夫可以24小时陪同妻子，包括分娩期间。房间拥有用于水中分娩的浴缸，另有悬挂在房中间的粗的红绳，孕妇疼痛时可以抓住粗绳轻轻摆动身体，或拿来弹力球之类可以帮助孕妇放松，缓解疼痛。整个怀孕期间至分娩过程，每一个时期，每一个环节，都充分考虑孕妇的舒适。如患儿早产，会安排住进新生儿ICU，家属同样可以24小时陪同，为每一位家属专门配一张床用于休息。
ICU咖啡氛围中的医护早间交班 学习期间医院还安排参观了几个志愿者协会，如118急救中心，相当于国内的120急救。但这里的所有参与人员，包括司机、医护人员等均由志愿者组成，且需要经过严格的培训考核。118急救中心可采用救护车、快艇、搜救犬、直升机救援。托斯卡纳地区的不同区域都分布有救援设施，保证任何区域发生急救事件，救护车在市区8分钟内到达，海上救援12分钟到达，郊区20分钟内到达。小丑医生协会是另外一个自愿团体，由来自各个行业的人员在参加培训后组员，他们自己购买各式道具，定期到医院的儿科病房与小朋友一起玩耍，欢笑，减轻患儿的病痛。
ICU同意患者家属带小狗狗探视患者 总之，意大利的医疗处处体现人文关怀，一切为了病人，生命至上！ 红十字会118海上救援
搜救犬
海上救援（左2为阿宝医生）
床旁纤维支气管镜技术
ICU重症患者康复治疗
多重耐药菌病房消毒 (本文转自重症医学微信 新青年麻醉论坛) |
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