菠萝| 基因测序：只选对的，不选贵的。

文 | 菠萝

前段时间奥巴马提出精准医疗的概念，媒体炒得很热，但对癌症治疗领域来说，一点都不新鲜。对于癌症病人，自从十多年前靶向药物出现，大家就开始做“精准医疗”了：根据病人基因特点，而使用对应的药物和治疗方式。（免疫治疗稍有不同，本篇暂不讨论）

要了解病人基因特点，就必须得进行基因测序。癌症治疗在未来10到20年，仍然会是基因测序的第一大市场。

测序技术在癌症诊断，遗传检测，和疗效监测上都很有用，我非常支持。但大家对癌症基因测序的认识经常有误区，最常见的有两个：

1：基因测得越多，知道的信息越多，治疗效果越好。

2：只要测到致癌基因突变，就有相应药物。

请听菠萝细细道来。

“买一送十”的诱惑

对于癌症病人，有测序价值的基因应该满足两个条件：

1. 是该癌症种类里面有的突变基因；

2. 能预测靶向药物效果。

因此，以为基因测越多越好，这是不对的。比如，对于肺癌病人，最需要测序的基因只有寥寥几个：EGFR，ALK，ROS1，KRAS等。这些基因都是肺癌中常突变的基因，而且能指导靶向药物使用。

前三个基因，EGFR，ALK和ROS1，都有针对的靶向药物，它们的突变可以直接指导治疗。KRAS效果相反，它的突变能预测病人对目前的肺癌靶向药物，比如易瑞沙，克唑替尼等是不响应的。因此，测KRAS基因突变的主要价值，不是找靶向药物来用，而是避免病人使用昂贵但肯定无效的靶向药物。

很多基因和癌症关系密切，如果不满足这两点，肺癌病人就没必要测。比如BRCA基因，它在乳腺癌和卵巢癌中突变很多，但在肺癌中极少，不满足第1个条件。 再比如SMARCA4基因，突变在肺癌中常见，但没有针对性药物，也没有预测药物疗效的价值，因此知道了突变也没什么意义。像这类的基因，对于肺癌患者就完全没必要测。

基因测序商家归根到底也是商人，也喜欢促销，也会通过卖套餐来诱惑“过度消费”，比如肺癌测一个EGFR基因两千，但测100个基因的“肺癌套餐”只要1万5，大家一看，测100个基因超级划算，平均一个基因才150。殊不知，那100个里面很多对肺癌是没有临床指导意义的，即使知道有突变，然并卵。

这就像你想做辣子鸡丁，本来花100块买只鸡就好，结果遇到促销，1只鸡+10只兔子的套餐只要199！如果你顺带要吃红烧兔或者跳水兔，这套餐真的很值，很不错，但如果没这个计划，你就得想清楚：兔子对辣子鸡这盘菜的贡献是啥？那99块钱，我是不是应该用来买点花椒和辣椒，而不是兔子？（现在晚上11点，写到这里菠萝显然已经饿了。）

当然，如果已经测了，也不用过分纠结。人在江湖漂，怎能不挨刀。过度测序的后果和闺蜜组团逛街结果一样，无非就是买了大量永远用不上的东西，并不会影响治疗。

我无非想告诉大家，要吃鸡就专心买鸡，兔子再便宜买来也是浪费。市面上基因测序选择很多，只测有价值的基因，把钱用到刀刃上，从科学上看更加合理。

愿望很丰满 现实很骨感

另一个关于基因测序的常见误区是以为发现了基因突变就会有对应的治疗药物。

下面表格列举了癌症中经常突变的18个基因和靶向药物情况。

可以看出，4种突变有直接靶向药，4种突变是有间接靶向药，也就是药物并不是直接针对这个突变基因，但对（部分）携带该突变的病人有不错效果。而10种主要突变则完全没有药物。

知道突变却没有药，菠萝这类药厂的人难道是吃干饭的么？其实，为了研究新药，我们真的蛮拼的，这不是因为情怀和理想，很简单，药=钱=饭碗。

那为啥我们拿这么多突变基因没办法呢？

复习一下癌症发生的基本知识：

先说第一种，控制变强的致癌基因，药物需要紧紧锁住致癌基因的活性部位，经常比喻就是致癌基因像恶狗，药就是可以卡住它嘴的东西。找新药的过程，就是找什么形状的工具好用，卡恶狗的嘴卡得最紧。

但有些致癌基因长得不像恶狗，而像Hello Kitty！问题倒不在于她萌萌哒，而是在于她根本就没有嘴！

这时候药厂人员拿着啥工具都只有一个字：囧！因为根本找不到地方塞。KRAS，CTNNB1这类突变基因就是致癌界的Hello Kitty。

另一个找不到药的主要原因是抑癌基因一旦没了，几乎不可能弄回来。

靶向药物表格中那些没药可治的红色突变，几乎都是抑癌基因缺失型突变，包括很多癌症中最常见的突变。这帮基因的功能是限制细胞生长，就像家里的保安，保证疯狗或者Hello Kitty不会来撒野。本来工作得好好的，谁知某一天突然说：“世界那么大，我想去看看”。于是，就不见了。

疯狗虽然凶猛，好歹你可以想办法，找工具把它卡住，甚至乱棍打死，药厂就是工具多。但要什么样的工具，才能把出去看世界的保安找回来？我看得靠感情，但这玩意儿，药厂真没有。

爱，青春，抑癌基因，一旦没了，就很难回来。

小结

总之，基因测序非常有用，正在迅速改变癌症诊断和治疗，但病人和家属，应该有着正确的期望值。很多癌症突变，但很多时候由于没有对应药物，无法从中获利。开发更多更好的靶向药物是药厂的天职，但目前技术局限还很大，还有很长路要走。

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