急症科医生值班经验

穆雅丽 2015-10-23

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导语：每位医生都有值班的经历，在值班的过程中不仅要有足够的自信，也要有一定的思考。

来源：“HAOYISHENG”微信号

经历

是我在急诊工作第一年时遇到的事情，我刚独立值班2个月。晚9点送来一病人，女，23岁，主述腹痛，面色苍白，当月月经未来，查血压：70/40.我的第一反应是：宫外孕。我告诉护士肘静脉输液，同时采血备化验！然后电话通知妇产科接病人，并同时通知手术室准备手术！5分钟后，病人送往妇产科。

夜12点左右妇产科打来电话告诉我，病人已经送出来了，据她们判断，排除妇产科疾病！

我茫然了！怎么办？我又打电话送病人去CT室，做腹腔和盆腔扫描，因为我不相信自己的判断是错误的。我看了妇产科病历：进液量4000ml 后穹隆穿刺无血；腹部B超显示腹腔大量液体，而且下了诊断是腹水！--看了B超的诊断我就没语言了，这种诊断绝对错误！后穹隆穿刺和B超结果是妇产科做出错误诊断的主要依据。后CT扫描结果是，盆腔积液、腹腔积液，盆腔积液可以肯定是血，腹腔的还待判断。我再次打电话通知妇产科手术。与此同时，外科值班医生帮我做了腹腔穿刺，结论是：不凝血！

这一次妇产科没说什么，直接带病人去了手术室，我看表已经凌晨2点。病人5点下的手术台，输血量5000ml.

感想

1.相信自己的直觉！虽然这种直觉需要几年甚至几十年的经验积累。

2.妇产科医生的后穹隆穿刺技术一定要娴熟。

3.对不明原因的突然大量腹腔积液，请不要直接下'腹水'诊断。即使对于一个肝硬化晚期病人，也不可能在3个小时之内，腹腔积液陡增。

4.我应该直接给病人做腹腔穿刺，就不用做CT了，也可以节约点时间，这是我的失误！

5.据主任分析，妇产科医生在欺我是新人，不相信我的诊断！所以不管是哪个科的医生，在修改别的医生的诊断时请仔细想想，为什么会下这个诊断？而不要因他年资浅就全盘否定！

研究生的最后一年我到科里。没几天遇一产妇，孕8个多月，周五收入院，要求剖腹产。当时有些化验结果未到，派人去取，产妇就进手术室了。血常规及配型等结果都出来后，就开始做手术。一切顺利，破膜时，羊水很多，溅到我眼睛里，也流到我手术衣上，毛毛（胎儿）出来后我们开始缝合子宫，上级医生问我：'毛毛怎么没还没哭？'她反应非常快，转身一边抢救毛毛，一边喊麻醉师。麻醉师赶紧跑来，原来他去参观隔壁一个大手术了。抢救了一会毛毛哭出来了。

下了手术，我觉得这个病例很奇怪，翻翻病历，原来她的梅毒检查是阳性，对我们隐瞒了病史，她的前一个胎儿是因为梅毒死胎，所以她想早点剖腹产，但毛毛最终还是因梅毒死亡。

思考

1.我至今还在担心，梅毒患者的羊水溅到我眼睛里，我是否会因此被传染？我提醒大家，做手术一定要戴眼镜啊，不管是妇产科，还是外科。

2.麻醉医生千万不能麻痹大意。

3.学习我的上级医生警惕性很高，不论是对患者，还是对自己的安全。

后穹隆穿刺技术

解剖

适应症

后穹窿穿刺术适用于：
1.疑盆腔内有液体、积血或积脓时，可做穿刺抽液检查，以了解积液性质，有无癌细胞。
2.盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。
3.分娩过程中，发现卵巢囊肿在盆腔嵌顿，阻碍分娩，在排除恶性的情况下，可急行穿刺排出囊液，让胎先露自然下降，有条件时应行剖宫产术及囊肿切除术。
4.盆腔肿块位于子宫直肠窝内，经后穹窿穿刺，直接抽吸肿块内容物作涂片，行细胞学检查，以明确性质。若高度怀疑恶性应尽量避免穿刺。一旦穿刺诊断为恶性，应及早在短期内手术。
5.宫外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断。

禁忌症

1.盆腔严重粘连、子宫直肠窝被较大肿块完全占据并已突向直肠者。
2.临床高度怀疑恶性肿瘤者。

正常值

后穹窿穿刺阴性。

临床意义

异常结果：　(1) 疑盆腔有液体、积血或积脓时，可做穿刺抽液检查，以瞭解积液性质。　(2) 盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。　(3) 分娩过程中，发现卵巢囊肿在盆腔嵌顿，阻碍分娩，在排除恶性的情况下，可急行穿刺抽出囊液，让胎先露自然下降，有条件时应行剖宫产术及囊肿切除术。　(4) 盆腔肿块位于子宫直肠窝内，经后穹窿穿刺，直接抽吸肿块内容物作涂片，行细胞学检查。若高度怀疑恶性肿瘤应忌穿刺。一旦穿刺诊断为恶性，应及时手术。　(5) 宫外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断。　若抽出不凝血即表示有内出血;抽出脓汁表示有感染。有时当血块位于直肠子宫陷凹时，有可能抽不出血液，此时可先注入10-20ml生理盐水，再抽吸时则有可能抽出暗红色血水，有助于诊断。　需要检查的人群：子宫多后倾、活动受限或粘连固定;或输卵管增粗压痛;或触及囊性包块;或子宫旁片状增厚压痛的人群等。

注意事项

不合宜人群：经期妇女，子宫后壁有炎性粘连者。　检查前禁忌：检查前三天禁止性交。体检前一天的晚八时以后，应禁食。检查应在月经干净后的3-7天。刺深度及方向要适宜，避免损伤直肠、子宫。误穿入子宫时，应有实性组织内穿入感，此时亦可能抽出少许血液。应为鲜红色且易凝。　检查时要求：检查放松心情，检查可能会对身体及心理造成负担，应该积极面对，并积极配合检查。抽出脓液应作细菌涂片检查及培养。抽出腹水按腹水常规送检，并做细胞学检查。

检查过程

(1) 膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。　(2) 用窥阴器暴露宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前上方牵拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。　(3) 用10ml注射器接上12号穿刺针，于宫颈阴道粘膜交界下方lcm处的后穹窿正中，与宫颈管平行方向刺入，当针穿过阴道壁后失去阻力，有落空感时，表示进入子宫直肠陷凹，将针头偏向病侧，一面抽吸，一面退针。

手术步骤

1.排空小便，膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，窥器暴露子宫颈。
2.宫颈钳钳夹宫颈后唇向前上方牵拉，暴露后穹窿，用2.5%碘酊棉球重新消毒后穹窿，乙醇脱碘，干棉球拭干。
3.用10ml空注射器接17号或18号长针头，检查针头有无堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧，距离阴道宫颈交界处下方约1cm处平行刺入，当针穿过阴道壁，有落空感后，立即抽吸注射器，必要时适当改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸（图11.1.1.3-3）。

术中注意要点

1.穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着与子宫颈管平行的方向，深入至子宫直肠窝。不可盲目向两侧或偏前、偏后刺入，以免损伤周围脏器。
2.穿刺深度要适当，一般2～3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。
3.有条件或病情允许时，可先行B型超声波检查，协助诊断后穹窿有无液体及流体量多少。
4.若未抽出流体，各项检查仍提示腹腔积液，可另行腹腔穿刺检查。
5.遇有子宫直肠窝积液量少时，可抬高病人头部及上身，使子宫直肠窝积液增多，便于抽出。
6.误入直肠者，应立即拔出针头，重新消毒，更换注射器。不成功即放弃，术后立即抗感染。

术后处理

后穹窿穿刺术术后做如下处理：
1.拔针后若穿刺点及宫颈钳夹处出血，可用纱球压迫止血，必要时24h后取出。
2.抽出液体，无论肉眼观察为何种性状，均应涂片检查，送培养及细胞学检查。