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保留听力的听神经瘤手术——分享美国伊利诺伊州芬恩伯格医学院神经外科手术经验 这篇文献主要讨论与切除前庭神经鞘瘤手术技巧相关的颅骨、蛛网膜和神经血管解剖结构，目的在于如何更好地保护面神经和耳蜗神经。该文从麻醉、手术体位开始，到神经电生理监测和术野显露，直至肿瘤切除的技术细节、止血和关颅。 随着放射外科在治疗听神经瘤方面的发展，使得外科手术治疗的期望值越来越高。尽管近期的研究显示放射外科在控制听神经瘤生长方面取得了很好的效果，但是手术切除仍然是一种可以达到治愈效果的选择方法。在过去的30年里，大量的研究展示了手术切除听神经瘤也可以获得良好的面神经和听力功能的保留。 骨结构 术前脑CT检查可提示乳突及其周围骨性结构的气化程度。“星点”是需要注意的一个解剖标志，因为这是乙状窦和横窦的拐点。此外，还要注意二腹肌沟，因为这个沟恰好位于茎乳孔和面神经的后面。而乳突导血管的位置却并不恒定。后半规管紧贴着内听道的基底，大概位于内听道口外侧8-10mm处。内淋巴管起源于半规管总角，其构成了前庭水管的穹窿，位于内听道口后缘的内下方，此处覆盖有岩骨硬膜。在磨除内听道后壁时，只要看到了镰状嵴就意味着到达了内听道基底。 蛛网膜结构 Yasargil等认为前庭神经鞘瘤起源于蛛网膜的外层，这层外膜内折套叠进内听道。因此，这种肿瘤从内听道口开始生长、进入桥小脑角。听神经瘤将蛛网膜推移至桥小脑角内，所以不论肿瘤大小，其表面始终都覆盖有一层蛛网膜，这实为蛛网膜的第二层，而第一层则部分沿着后颅窝硬膜走形分布。对于较大的听神经瘤，蛛网膜的这两层结构合二为一。 神经血管结构 图1：枕下乙状窦后入路从术者视角展示的右侧CPA的解剖结构。患者仰卧位，头向对侧偏转。 图2：CPA的上部和下部。面神经和耳蜗神经的脑干端和内听道端的位置恒定。在桥延沟处，耳蜗神经总是位于面神经的外侧。术中的解剖标记为绒球和Luschka孔的脉络丛。耳蜗神经和面神经位于这些结构的腹尾侧约2-3mm。在内听道内，耳蜗神经位于前下方，面神经位于前上方，而前庭神经则占据了内听道的整个后半部。 耳蜗神经沿着前庭神经鞘瘤的下表面走形。下图：右侧前庭神经鞘瘤，大小约1.5cm。 相反，面神经在脑干和内听道之间的走形并不恒定，但多数走形于前庭神经鞘瘤的前方。有时，面神经向头端方向走行，在到达三叉神经腋部后再折返回内听道内。 小脑前下动脉通常位于肿瘤的前下方。内听动脉（小脑前下动脉分支）多数情况下是沿着耳蜗神经的下方走行。小脑后下动脉或其分支沿着肿瘤的后面走形，有时迂回穿过硬脑膜，甚至穿过岩骨。 麻醉、手术体位和电生理监测 麻醉程度需要满足术中电生理监测的需要，这是保证安全手术的先决条件。双耳的脑干听觉诱发电位、同侧面神经电位监测。 患者体位 电生理监测 患者仰卧位，同侧肩部和臀部垫高。患侧颞鳞部与地面平行，头部向胸部轻微屈曲。 显露 发髻内直切口，从星点上至乳突尖水平。对于头皮较厚的患者，可适当延长切口。用骨膜剥离子和单极电刀剥离枕下肌群时要注意不要损伤面神经周围支，该神经于二腹肌沟前出颅。 颅骨开窗范围向上达横窦下缘，向外达乙状窦后缘，向下达颈静脉球。这个显露范围通常需要切除部分乳突。乳突气房开放后要用骨蜡严密封堵。 切开硬膜 这时术者和助手需更换手套。由于乳突气房开放，所以在切开硬膜前最好用抗生素盐水冲洗术野。由于患者是仰卧位，后颅窝硬膜多半张力较高，这时需将PCO2降至28-30mmHg（通过动脉血气分析检测），并将头部抬高30°，这样就可降低硬膜张力，安全切开之。麻醉医生需警惕体位变换后可能会出现的低血压。 首先在颅底切开硬膜，轻轻抬起小脑组织，显露小脑延髓池，释放脑脊液。这个操作非常重要，可使小脑组织松弛、退缩远离岩骨背侧面。随着小脑松弛，再进一步切开硬膜，向乙状窦方向翻开硬膜瓣，丝线牵拉固定。 肿瘤切除技巧 随着小脑组织的回缩，即可显现肿瘤。首先探查肿瘤表面覆盖的蛛网膜，在肿瘤后部可能会遇到小脑后下动脉的分支，有时会呈襻状进入内听道，实际上这个血管穿过硬膜甚至岩骨。如果在没有完整的显露这个血管襻的条件下去勉强分离，则会导致灾难性结果。锐性分离蛛网膜的两层结构后，首先需要用2-3mm金刚钻来磨除动脉周围的岩骨组织，这个操作过程中需要持续用盐水冲洗以干净术野、降低温度。在直视下沿着硬膜袖鞘将血管游离出内听道。一旦完成这个操作后，就可以使用剥离子将覆盖在肿瘤背侧面的蛛网膜剥离下来。如果已将肿瘤背侧面的血管充分游离后，并且电刺激证实没有面神经，就可进行下面的操作了。 至于是先进行肿瘤内减压还是先打开内听道以辨认耳蜗神经和面神经，目前仍存在争议。我们的观点是，对于较大的肿瘤（大于1.5-2cm），首先进行肿瘤内减压，这样可以更好的探查耳蜗神经，这是因为耳蜗神经通常位置较为恒定，位于肿瘤的下表面，并且还可辨认面神经的脑干端。 对于较大的肿瘤，耳蜗神经被积压的非常薄，有时甚至在显微镜下也难以辨认。在瘤内减压后，耳蜗神经和肿瘤囊壁之间的界限就会逐渐清晰，再使用显微剪刀进一步分离、辨认耳蜗神经。在完成肿瘤内适当的减压后，再打开内听道，辨认内听道内的耳蜗神经和面神经。对于较小的肿瘤，耳蜗神经和面神经的脑干端清晰可辨，可以先打开内听道，辨认内听道内的面神经和耳蜗神经。 剥离内听道后壁硬膜，先后分别使用3mm、2mm金刚钻磨除内听道后壁。后壁磨除的范围取决于肿瘤向内听道内延伸的程度，这需要根据术前的MRI来预判，或是根据解剖标志—水平走形的镰状嵴来判断。镰状嵴的出现意味着已经到达内听道的基底了。内听道后壁的磨除范围不建议超过8-9mm，否则可能会因为撕拽前庭水管表面的硬膜而打开后半规管或内淋巴管，导致听力的丧失。 对于较大的肿瘤，在开始分离肿瘤囊壁前必须进行瘤内减压。瘤内减压、瘤壁分离交替进行。瘤壁的分离应当沿着瘤壁-蛛网膜间隙进行，而不是蛛网膜-神经血管间隙。考虑到前庭神经鞘瘤起源于内听道蛛网膜下腔的外层，所以所有的这些肿瘤表面均覆盖有一层蛛网膜。肿瘤内加压越充分，瘤壁-蛛网膜间隙就越清晰。 瘤壁分离技术无特殊，从脑干端开始，先分离瘤壁与面神经、耳蜗神经界限，然后向颅底方向分离。整个过程，必须小心保护好起源于内听动脉的穿通支，这些血管将血液经由腹侧面送达耳蜗神经，这有利于听力的保护。相反，如果内听动脉及其分支漫步、穿行于瘤壁上，那么保护这些血管以及听力就不可能了。在分离耳蜗神经时，脑干听觉诱发电位上的任何变化都需要使术者警惕。对于较小的肿瘤或是经过瘤内减压后的大肿瘤，耳蜗神经通常都可解剖保留，即使神经已经较为脆弱。对于每一个病人，我们认为都要试图去解剖保留耳蜗神经，即使术中脑干听觉诱发电位衰减成仅剩1个波。在分离耳蜗神经、面神经过程中，术者需要费尽艰辛的去寻找覆盖在神经、脑干和相邻血管的蛛网膜，并且要严格的在这层界面下操作，这样可使面神经、耳蜗神经始终在直视下进行分离。在这个时候，我们就需要将注意力转移至内听道内的残余肿瘤及其相邻的孔道。此处的分离就需从外向内，从内听道基底向内听道口方向进行，这时我们必须小心避免从外向内的牵拉耳蜗神经。即使在内听道内，术者也需仔细寻找分隔肿瘤和耳蜗面神经的蛛网膜界面。 手术的最后一步就是切除内听道内的肿瘤。在此处，耳蜗神经和面神经通常已被挤压的非常菲薄，并与瘤壁粘连紧密。最初，仅是面神经与瘤壁粘连，随后由于内听道内空间狭小，这种慢性的挤压使得静脉瘀滞，纤维蛋白渗出，最终导致面神经、蛛网膜和瘤壁粘连成团。但是，高清晰显微镜和术者的耐心、细致是可以完成解剖分离的。如果面神经不幸被离断，有几种方法完成面神经的重建。我们认为比较合适的方法就是端-端原位解剖吻合。 下图即是听神经瘤切除时面神经离断，而行的原位端-端解剖吻合，术后效果良好。
止血 小肿瘤术中出血不多，但大肿瘤，尤其是年轻病人，在进行瘤内减压时通常出血量大。此时，要将吸引器始终放置于瘤床，以使术野干净，便于双极电凝止血。止血小技巧——弱电流、持续冲洗。尽量避免在肿瘤包膜上使用双极电凝，除非已辨认明确耳蜗神经、面神经及相应血管。前庭神经鞘瘤的手术不用也不应用单极电刀。此外，顶端为球形的无损伤吸引器可能会给术者在解剖分离时带来惊喜的效果。
关颅 止血完成后，要求麻醉医生提高胸腔压力以进一步观察止血效果。第一步，用骨蜡密封内听道骨创面，避免脑脊液经由岩骨开放的气房流至中耳和咽鼓管。第二步，使用丝线间断缝合硬脑膜，自体脂肪“面对面”修补缝合硬膜。第三步，骨蜡密封乳突气房。第四步，骨瓣还纳，周围缝隙用剩余的自体脂肪填塞。第五步，抗生素盐水冲洗创口，逐层缝合肌肉、皮肤。
Case 1 A. 右侧听神经瘤，大小1.25cm。面神经位于肿瘤后方。术前双耳言语识别分值为96%。B. 肿瘤切除后术中图片。注意看内听道后壁被磨除。耳蜗神经和面神经表面覆盖有白花花有光泽的蛛网膜。术后电测听显示双耳听力与术前无变化。
Case 2 A. 右侧听神经瘤，大小1.5cm。不能分辨耳蜗神经。肿瘤内减压有利于分辨耳蜗神经。面神经未见。术前检查显示言语识别分值为92%。B和C. 肿瘤切除后，可见覆盖有蛛网膜的耳蜗神经和面神经。注意：耳蜗神经供血动脉位于其腹侧面（C. 箭头处）。术后电测听提示语音识别明显改善，语言识别分值为96%。
Case 3 A. 右侧听神经瘤，大小约1.1cm，位于耳蜗神经和前庭上神经之间。面神经躲藏在肿瘤的后面。术前右耳言语识别分值为68%。B. 肿瘤切除后术中图片。面神经（箭头处）和耳蜗神经表面仍保留有蛛网膜。面神经和耳蜗神经之间可见分离开的前庭上、前庭下神经。术后2年，电测听显示言语接受阈值和分辨值为100%。 Case 4 A. 右侧听神经瘤，大小1.75cm。术前电测听（1991年）为正常，言语辨别值为100%。B. 为肿瘤切除后术中图片。术后7年（1998年）电测听结果基本正常，语言辨别值为96%。
Case 5 该患者肿瘤体积较大，术后听力保留。A. 术前MRI和电测听结果，语言辨别值为96%。B. 术后MRI和电测听结果，语言辨别值为100%。
1.术前听力检测：语言接受阈值<50dB（中高频），语言辨别值>50%。 2.肿瘤体积较小（<1.5cm）及内听道受肿瘤累及的程度较轻，术后听力保留的几率较高。相反，如果肿瘤几乎填满内听道，则很难保留听力。 3.如肿瘤向耳蜗神经外生长，则保留听力几率较高。如骑跨在耳蜗神经上，则很难保留听力。 4.如耳蜗神经的供血动脉是沿着神经的腹下侧面走形，则保留听力的几率较高。如供血动脉漫步于肿瘤壁，则很难。 来源：神经外科周博士 |
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