|
针对「骨科大手术后抗凝预防」这一主题，2015 年 9 月 10 日丁香园对天津医院院长、骨科主任医师马信龙教授进行了专访。天津医院在骨科大手术后抗凝预防方面有着长达十多年的丰富经验，对抗凝的意识普及和抗凝预防有深刻的见解。
静脉血栓栓塞 (VTE) 包括深静脉血栓形成 (Deep Venous Thrombosis，DVT) 和肺栓塞 (Pulmonary Thromboembolism，PE)，是骨科大手术后十分常见的并发症，尤其多见于髋膝关节置换术。尽管可以导致静脉栓塞后综合征乃至死亡等严重后果，但由于临床表现隐匿，VTE 常被临床医生所忽视。一旦发生 VTE，部分患者血栓形成的初期会出现患肢局部皮温升高、肿痛，甚至血栓漂浮造成肺栓塞，引起胸闷气促甚至是死亡事件发生。 骨科大手术后的抗凝预防对于患者术后的影响，马院长指出是有积极的意义。如果出现血栓，患者就要严格制动，而患者就医的目的是为了解决关节疼痛，功能恢复，矫正畸形，如果出现血栓，患者肢体制动，不能做主动和被动的康复训练，会对关节功能的恢复有很大的影响。因此，提前做好术后抗凝预防有利于患者关节功能的恢复。 在将传统抗凝药与新型口服抗凝药对比时，马院长说到，传统的抗凝药存在起效迟缓，治疗窗窄，食物药物间相互作用多等问题，且出血风险相对较高，而新型口服抗凝药无论是从患者的依从性和给药途径来说，都要更优、更便捷。且新型口服抗凝药无需进行常规凝血功能如 INR 的检测，出血风险低，因此更加推荐。 然后在实际术后抗凝药物的选择方面，马院长表示，主要还是与药物本身的疗效及安全性、医生个人习惯、医保以及指南推荐有关, 医保是限制口服抗凝药使用的一大问题。新的药品研发上市，指南就要更新，从而医生的认识包括用药的起始时间、疗程及选择种类都有新的调整。 对于口服抗凝药的用药起始时间选择，马院长也有自己的观点，局部创口凝血与全身达到血液高凝状态的时间是不一致的，拿骨科大手术来说，术后 24 小时以内是 VTE 的高发期，但越早进行抗凝，发生出血并发症的风险越高，中外指南均推荐术后 12-24 h 期间起始抗凝更为安全可靠。 患者手术的麻醉方式对抗凝起始时间也有影响，硬膜外导管拔除后 5 个小时到 6 个小时后给予抗凝，更安全可靠。根据 ACCP9 指南推荐，阿哌沙班是目前唯一有证据证实可在术后 12 到 24 小时间期间首次给药的新型口服抗凝药。 （1）如要及早发现血栓，则要做到防微杜渐 马院长告诉丁香园，术前血栓筛查如下肢血管彩超、血 D- 二聚体等属于常规检查项目。如果发现血栓，则要立即制动溶栓; 根据血栓情况, 若为不稳定血栓或漂浮血栓, 甚至用临时或永久的滤网以防血栓脱落造成 PE。而且，在确认有血栓形成后，还要及时跟病人家属谈话，做好报告病危的工作。血栓脱落引起的肺栓塞会危急生命, 因此血栓要早发现早治疗。 （2）有血栓出现时的抗凝必须要加倍小心 在问及出现血栓后的抗凝时，需要遵循的原则，马院长提出三个建议。第一，肢体制动，禁止使用按摩，血栓泵等治疗方法，这种治疗会增加血栓脱落形成漂浮血栓的风险，造成严重的后果。第二，根据血栓的位置评定危急程度。如果远端血栓，预后尚可。如果位于肢体近端的深静脉，出现肺栓塞的风险会升高。第三，要评估全身情况。患者术前如果出现血栓，情况允许可以行溶栓治疗。 在问及骨科大手术后抗凝预防出现出血时的治疗方案，马院长强调，最重要的是分析出血原因。术后出血一般有两种情况。一种是抗凝药引起的出血，此类出血范围广，为全身性，且出血部位决定了严重程度，若出现颅内出血，则可能是致命的。因此对于这种情况，须及时停药并检测凝血功能。 另一种情况是由于术中止血不彻底引起的局部出血，发生这种情况就需要我们手术探查，重新手术止血。总而言之，当出现术后出血时，需首先判断是否是抗凝引起的，再进一步决定处理办法。 对于加强医生的抗凝预防意识，马院长则认为抗凝意识培养要从上级医生开始。上级医生做到以身作则，指导下级医生积极认识到术后抗凝预防的重要性。因此，真正做好骨科术后抗凝预防，马院长一针见血的指出，「第一步就是提高各科学科带头人的抗凝预防意识，从而带动整个科室医生抗凝预防意识的整体提高」。
|
|
|
