|
作者：广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖副主任医师、副教授 7治疗 7.1保守治疗 大多数无下胫腓联合分离的急性损伤保守治疗可治愈，William等建议三阶段治疗方法。 阶段I 制动、止痛、消肿，有限负重，POLICE原则。 阶段II 疼痛和肿胀好转，在控制疼痛基础上行走，进行力量和本体觉锻炼，从低强度逐渐进展为高强度重复锻炼，直至无症状。 阶段III 包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼，以恢复原先体育运动水平。 7.2手术治疗 7.2.1手术指征 目前认为对于不稳定的下胫腓联合损伤应积极进行手术治疗 7.2.2手术目的 保证损伤韧带的修复，恢复踝关节稳定的生物力学环境，防止踝关节慢性不稳定和慢性疼痛的发生。 7.2.3手术原则 解剖复位和弹性固定 7.2.4手术方式 主要是内固定，可以联合缝合韧带或韧带移植来重建下胫腓韧带 7.2.5 内固定理念 应给予弹性固定，而非坚强固定。过分坚强的固定会限制踝穴的顺应性，不利于病患关节功能的恢复 7.2.6内固定装置 螺钉：拉力螺钉、螺栓、皮质骨螺钉、可吸收螺钉；钩板：腓骨钩、下胫腓钩栓、下胫腓钩板；Suture-button系统 7.2.6.1螺钉固定 固定时踝关节的位置：AO建议背伸5° 螺钉的材质：不锈钢螺钉和钛合金螺钉没有明显差异；可吸收螺钉可以替代金属螺钉 固定螺钉的数量：应用2枚螺钉固定，其机械强度大于1枚固定和直接韧带重建 螺钉的直径与力学关系：AO推荐3.5mm金属钉 置钉的位置和方向：AO建议在踝上2-75px平行踝关节面的位置 螺钉穿透皮质层数：AO建议3层皮质骨 图12. 胫腓联合螺钉 从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨；使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5--4.5mm直径，经胫腓联合或胫腓联合上方，3或4皮质骨固定，是目前治疗胫腓联合损伤的金标准，一般术后3个月二次手术取出螺钉。 7.2.6.2 Suture-button固定 近年来有学者提出，可将用于膝关节交叉韧带损伤后重建的Suture-button装置，应用于下胫腓联合损伤的手术治疗（图13）。 图13. 纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。此装置在给予下胫腓联合有效固定的同时，还能允许下胫腓联合有一定程度的微动。 生物力学研究证明，用钮扣缝线系统固定下胫腓联合分离，较用直径4.5mm螺钉穿透4层皮质固定更为确切，而且近期疗效显著。此外，Suture-button装置还具有不需要二次手术取出的优点，并经临床观察显示，术后并发症较少。无论从生物力学研究方面，还是临床随访观察上看，Suture-button装置都是治疗下胫腓联合损伤较为理想的内固定装置，估计其今后在临床中的应用将逐渐增加，但是，由于其价格不菲，一定程度上限制了它的推广应用。 7.2.6.3 韧带重建之缝合 A.显露断裂的前联合韧带 B.下胫腓联合复位皮质骨螺钉固定
图14.A-C下胫腓联合前韧带的缝合与螺钉内固定 7.2.6.4 韧带重建之移植 应用自体或者异体韧带移植来重建下胫腓韧带 图15. 陈旧性下胫腓联合分离性损伤，应用自体股薄肌肌腱移植和空心加压螺钉进行重建 8.下胫腓联合损伤的疗效和预后 下胫腓联合遭遇损伤后，决定其预后好坏的关键，是伤后早期明确诊断，对于不稳定的下胫腓联合损伤尽早积极手术治疗，手术中准确复位和有效固定，术后的合理康复可以有效恢复患者的踝关节稳定性和运动能力。 本文原创，转载请注明原作者。 |
|
|
