『8分钟创伤』不合并踝关节骨折的下胫腓分离

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病例简介

患者男，27岁。因掉进一个5m深的坑中而摔伤右踝，根据患者描述，受伤机制可能是外展应力。

伤后先就诊于外院，拍片后诊断：各骨关节无异常。后因肿痛进一步加重于伤后第二天来本院就诊。

▲ 伤后在外院的X线片。当时诊断是“各骨关节无异常”

查体：患侧小腿及踝关节明显肿胀，内踝下方及下胫腓处明显压痛，小腿挤压试验阳性。

踝关节正位X线片可见下胫腓分离、内踝间隙明显增宽，踝关节及腓骨全长均未见骨折。

▲ 踝关节正位X线片可见下胫腓分离、内踝间隙明显增宽，踝关节及腓骨全长均未见骨折征象

MRI显示下胫腓分离、下胫腓联合韧带及小腿远端骨间膜信号异常，提示下胫腓联合韧带和骨间膜损伤。B超检查示踝上10cm以下的骨膜间不连续。

▲ MRI显示下胫腓分离、下胫腓联合韧带及小腿远端骨间膜信号异常(白色箭头)，提示下胫腓联合韧带和骨间膜损伤

▲ B超检查示踝上10cm以下的骨间膜不连续(一排白色箭头）

根据病史、临床表现及影像学检查，诊断为下胫腓分离（右）。

手术指征的选择

• 一般认为下胫腓联合损伤合并踝穴增宽是手术治疗的指征。

术前计划

• 由于有下胫腓分离，内踝间隙增宽，可以判断三角韧带损伤。

• 计划术中先进行闭合复位，如内踝间隙仍增宽，则考虑有三角韧带断端或其他软组织嵌入，需探查三角韧带并做修补。

• 踝穴复位满意后，行下胫腓螺钉固定。

手术技巧

• 伤后1周行手术治疗。

• 透视下，用大巾钳钳夹，试行闭合复位，见内踝间隙仍增宽。

• 于是经内踝纵切口，显露并探查三角韧带，见三角韧带自内踝附丽处完全断裂，并嵌入内踝间隙中。

A：内踝切口示意图(黑色箭头所指黑线)

B：三角韧带自内踝附丽处完全断裂，并嵌入内踝间隙中（黑色箭头）

• 清理内踝间隙，在内踝钻孔，缝合修补三角韧带。

▲清理内踝间隙，在内踝钻孔，缝合修补三角韧带

• 用大巾钳钳夹复位下胫腓，拍片证实复位后经皮自腓骨向胫骨拧入2枚4.5mm的皮质骨螺钉。

• 螺钉的位置在踝关节水平间隙上2~3mm处，由后向前斜约30°，固定3层骨皮质。

A：下胫腓螺钉的方向：螺钉的位置在踝关节水平间隙上2~3cm处，从腓骨向胫骨，由后向前倾斜约30°

B-C：术后X线片示下胫腓已复位，有2枚4.5mm皮质骨螺钉经3层骨皮质固定

术后治疗及并发症

• 术中、术后石膏托制动3周后，开始非负重踝关节活动。

• 6周后部分负重,8周后患者不听医嘱，完全负重行走。

• 术后1个月摄X线片未见异常，3个月时摄X线片示2枚螺钉均断裂，但未见下胫腓分离。

▲ 术后3个月X线片可见2枚下胫腓螺钉均断裂，无下胫腓分离

• 患侧踝关节活动基本恢复，跖屈50°，背伸15°，较健侧略有受限。

▲ 患侧踝关节活动基本恢复，跖屈50°（左）；背伸15°(右)，较健侧略有受限

• 除夜间踝关节略有肿胀外，未诉其他不适。