胰岛素强化治疗从何做起？

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　　处于不同病程阶段的T2DM患者均可能获益于胰岛素强化治疗

　　在2型糖尿病（T2DM）发生发展过程中，胰岛素分泌减少是不可忽视的推动因素。在病程的各个阶段都可能需要胰岛素强化治疗，可根据病情需要给予相应的胰岛素强化治疗方案。研究显示，早期的胰岛素强化治疗，可显著改善高血糖导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降，诱导缓解^[1]；进展中的胰岛素强化治疗，也可通过改善β细胞功能诱导部分患者缓解^[2]；而晚期的胰岛素强化治疗则可以更好地控制血糖，减少并发症的发生和发展^[3]。

　　胰岛素强化治疗中需关注餐后血糖控制

　　血糖的长效平稳控制需要兼顾空腹血糖和餐后血糖双达标，而餐后高血糖在糖尿病患者的血糖异常中占有重要地位。在非胰岛素治疗的T2DM患者中，有餐后高血糖的占84%^[4]，当糖化血红蛋白（HbA_1c）<7.5%时，餐后血糖对整体血糖的贡献度超过空腹血糖^[5]。IDF的餐后血糖管理指南强调在糖尿病患者中餐后高血糖显著增加大血管疾病、视网膜病变、恶性肿瘤、认知障碍等疾病风险^[6]。Woerle等研究也显示，餐后血糖达标者更易达到HbA_1c目标^[7]。

　　2013年版中国2型糖尿病防治指南指出，在起始胰岛素治疗后如果血糖控制不达标时应开始胰岛素强化治疗方案，包括基础+餐时胰岛素每日1~3次注射、预混胰岛素类似物每日3次注射、持续皮下胰岛素输注^[8]。其中基础+餐时胰岛素强化治疗能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量，更为灵活，这在2012 ADA/EASD联合声明以及2011 AACE指南中均有提及^[9,10]。

　　门冬胰岛素联合基础胰岛素强化治疗适用于不同病程阶段的T2DM患者

　　对于新诊断和病程短的糖尿病患者，门冬胰岛素+地特胰岛素可有效地改善血糖和β细胞功能。一项纳入61例平均病程3.0年的T2DM患者的研究显示，接受门冬胰岛素+地特胰岛素强化治疗4周可改善血糖、体重控制和胰岛功能^[11,12]。

　　对已进行血糖控制的患者，如治疗中血糖控制不好或遇特殊情况需短期收入院调节血糖。这些患者也适合接受门冬胰岛素联合地特胰岛素的短期强化治疗。在中国住院高血糖患者中进行的研究显示，对每日1次基础胰岛素或每日2次预混胰岛素单用或联合口服降糖药物治疗血糖控制欠佳的T2DM住院患者，门冬胰岛素+地特胰岛素治疗2周能较 中性鱼精蛋白胰岛素（NPH）+短效人胰岛素 更平稳控制血糖，减少血糖波动，降低低血糖风险^[13]。

　　对需长期应用基础-餐时胰岛素治疗的患者，与NPH+常规人胰岛素相比，门冬胰岛素联合地特胰岛素治疗能更好地改善血糖控制并减少低血糖事件^[14]。荟萃分析显示，门冬胰岛素联合NPH治疗均较常规人胰岛素联合NPH控制HbA_1c的疗效更好^[15]。基础胰岛素联合或不联合口服降糖药的患者在加用门冬胰岛素后还将减少医疗费用^[16]。

　　可见，门冬胰岛素联合地特胰岛素在基础-餐时胰岛素强化治疗具有改善β细胞功能、平稳控制血糖和减少低血糖事件的优势，适用于不同糖尿病病程阶段需要胰岛素强化治疗的T2DM患者。

参考文献

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