 肾动脉狭窄是怎样被发现的？——医院纪事85 天津市泰达医院 李青 一老年男性，86岁，40年发现糖尿病，20年前出现高血压，血压最高180/60 mmHg。4年前出现夜尿增多，每晚起夜4-5次，同时体检发现肾功能不全，血肌酐176 μmol/L，轻度升高，当时未在意。此后每年复查，血肌酐基本上维持在这个水平。8个月前检查发现糖尿病视网膜病变，为求进一步诊治住入我科。 入院后检查发现血压140/80mmHg，轻度贫血，视力、听力、记忆力、思维能力无明显异常。24小时尿蛋白定量0.2g，血糖高，糖化血红蛋白8.1%，血肌酐135 μmol/L。胸片未见异常。超声检查发现颈动脉、下肢动脉有斑块，心脏二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，双肾大小正常，左肾弥漫性病变。 根据这些资料，肯定会做出如下的诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，原发性高血压，慢性肾衰竭，肾性贫血，外周血管动脉粥样硬化等。但是，有些现象却很难解释，比如糖尿病肾病的尿蛋白定量一般很大，而这位患者的尿蛋白量却很少，夜尿增多也常见于高血压性肾脏病。解释不通，那我们就继续查。 我们给他检查了肾功能显像测分肾功能，不出所料，双肾功能都明显减退，但没有想到的是，左肾功能明显低于右肾，左肾12.64ml/min，右肾31.41ml/min。这种情况，一般见于肾脏明显缺血，而缺血的原因，很有可能发生了动脉粥样硬化性动脉狭窄。 那就用证据说话吧。我们给他查了CT血管造影，果然不出所料：双肾动脉起始部斑块，左肾中重度狭窄，双髂内动脉、脾动脉狭窄。紧接着介入检查，发现左肾动脉狭窄90%，右肾动脉狭窄70%。根据病情，左侧行肾动脉支架置入治疗。3天后复查，血肌酐降至108 μmol/L。远期疗效有待于进一步观察。 胆固醇在动脉内膜下沉积导致管腔逐渐狭窄就称动脉粥样硬化，人体的任何动脉都可能发生。但是，血流急、流量大的血管内膜常常受损，更容易发生，比如冠状动脉、脑动脉、肾动脉等。理论上说，发生了冠状动脉粥样硬化，就有可能发生肾动脉粥样硬化。可是，会哭的孩子有奶吃，冠状动脉、脑动脉一发生狭窄就出现症状，而肾动脉即使完全闭塞了，也可能没感觉，所以，大部分情况下，人们更关注冠状动脉和脑动脉的粥样硬化而忽略肾动脉的粥样硬化。 肾动脉硬化狭窄发生后主要产生两大后果：一是肾脏缺血、萎缩，肾功能减退；另一个是引起高血压，称为肾血管性高血压，这种血压居高不下，顽固不化，很难控制。 尽管动脉粥样硬化性肾血管狭窄不容易被发现，但总有一些马脚会露出来。当患者出现以下情况时，应高度怀疑，进一步检查：①既往血压可控制，突然恶化、血压难以控制； ②顽固性高血压； ③恶性高血压；④腹部血管杂音；⑤一侧肾脏缩小，两肾大小相差超过1cm；⑥难以解释的肾功能不全；⑦伴有全身动脉明显硬化者。 这位患者的肾动脉粥样硬化狭窄更不典型，肾脏并没有缩小，我们是根据他两侧肾功能相差较多而开始检查发现的。 这种情况的治疗，以严格控制血压为主，条件允许者可以放支架。但是，如果肾脏明显萎缩，长径0.8，或者病肾已无功能，即使血管再通功能已经无法挽回者，放支架无济于事，还是强化药物治疗。 |
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