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清气法在温热病治疗中的应用 效果 北京中医药大学 刘景源 肺胃热炽证
肺胃热炽证在温热病中比较多见，或见于风温病中热邪由表入里，或见于春温病中伏邪内发，或见于暑温病中暑邪入里，或见于湿温病中湿热化燥成温，或见于温疫等。其临床表现是：壮热恶热，面赤，大汗出，渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。 这个证候在伤寒病中也可以出现，是太阳伤寒的表寒证化热入里而转化成阳明里实热证，所以在《伤寒论》中称之为阳明经热证，是足阳明胃经热盛的证候。吴鞠通在《温病条辨》中首先把这个证候列入“上焦篇”中，称之为“太阴温病”，而后在“中焦篇”中又列入了这个证候，称之为“阳明温病”。这个证候到底是“太阴温病”，还是“阳明温病”呢？也就是说，病变部位到底是在肺，还是在胃呢？可以说，病变部位既在肺，又在胃，是肺与胃同病，所以可称其为“肺胃热炽”。 在《温病条辨·上焦篇》中，第一个方剂是“辛凉平剂银翘散”，第二个方剂是“辛凉轻剂桑菊饮”，第三个方剂就是“辛凉重剂白虎汤”。“上焦篇”第7条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”由此可见，吴鞠通是用白虎汤来清肺热的。 “中焦篇”第1条说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”在这一条里，吴鞠通是通过脉象来区别手、足阳明的病变。“面目俱赤……日晡益甚者”，是手、足阳明热盛的共有症状，所以统称为“阳明温病”。但是足阳明胃热属于无形热盛，所以“脉浮洪”，应当用白虎汤清泄胃热；手阳明大肠热属于有形热结，所以“脉沉数有力，甚则脉体反小而实”，就应当用大承气汤攻下热结。由这条可以看出，白虎汤是用来清胃热的。综合这两条所述可以看出，白虎汤既能清肺热，又能清胃热，是肺胃同治的方剂。吴鞠通在《温病条辨》中把白虎汤的应用范围由清胃热扩展到肺、胃两清，实际上是对《伤寒论》的一大发展。在风温病的发展过程中，风热邪气“首先犯肺”，出现手太阴肺的卫分证，或导致卫外失司，治疗用银翘散；或导致肺失宣降，治疗用桑菊饮。进一步发展，就由卫分传入气分，导致热邪壅肺，轻证用麻杏甘石汤治疗；重证用白虎汤治疗。再深入发展，则有两种趋势，一种趋势是顺传于胃，在由肺传胃的过程中，可以出现肺热不解而胃热又起的肺胃热炽证，治疗仍然用白虎汤；另一种趋势是逆传心包。除风温病外，在其它病种中，如春温、暑温等，既可以由肺热传于胃，也可以由胃热传于肺，都可以导致肺胃热炽。为什么肺热与胃热容易互相传递呢？这有四个方面的原因。第一，从体表的器官来讲，肺开窍于鼻，胃开窍于口。鼻与口在外面看是两个器官，但向里都进入口腔，外感邪气从口入、从鼻入，既可以入肺，又可以入胃，所以肺与胃往往同时发病，导致肺胃热炽。
第二，从体表的组织来讲，肺合皮毛，胃主肌肉，皮肤与肌肉紧密相连，不可分割。热邪从皮毛而入，必然内传于肺，皮毛受邪也可以通过肌肉内传于胃，引起肺胃热炽。第三，从经脉循行来看，《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”可见，手太阴肺经与胃的关系非常密切，肺有热通过经脉传于胃，胃有热通过经脉传于肺，都是势所必然的。第四，从生理功能来讲，肺主一身之气，与气的运行有关；肺朝百脉，与血液的运行有关。肺通过宣发、肃降的形式，推动气血运行于周身。肺脏热盛，也通过宣发、肃降，向周身散热。胃为水谷之海，十二经气血之源，全身的气血都由胃消化水谷精微而产生，全身经络中的气血都是来自于胃。胃腑热盛，也通过气血的运行散布到周身。所以，从生理功能的联系来看，肺、胃热盛都可以相互影响而敷布到全身。总而言之，在温病的发展过程中，肺热与胃热往往互相传递，而呈现肺胃同热的肺胃热炽证候。 肺胃热炽证之所以呈壮热之势，是因为邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，这种病人的体温一般都在39℃以上。肺主宣发肃降，外合皮毛，胃为十二经气血之源，主肌肉。肺胃热炽，必然向体表的肌肉、皮毛散发，所以这种热势是里热外蒸，称为蒸腾之热。因为它里热虽盛，但还未形成有形的实邪，如燥屎之类，所以称之为无形热盛。由于里热外蒸，就要求外环境的温度低，才能更好地向外散热，所以病人恶热喜冷。热邪持续蒸发津液外渗，就导致大汗不止，就如同蒸馒头一样，热气向外蒸，就向外冒出大量的水汽。大汗伤津，就导致口渴喜饮，这是人体需要补充津液的自然反应，中医学称之为引水自救。这种病人喜冷饮而不是热饮，是因为冷水可以降温。热邪迫肺，肺气上逆，就出现喘息气急。如果气逆过甚，就出现鼻翼煽动。面赤与舌红，是热邪鼓动气血上行，充斥于面部与舌面所致。舌苔黄燥，是因为热炽津伤。脉浮是因为热邪蒸腾，气血外涌使脉搏随之而浮于表。洪脉如钩，是因为热邪鼓动，气血涌盛，就像刮大风吹得水起波浪一样，波浪到高峰之后，由于地球引力的作用就打个旋儿而突然下落，使波峰下降而出现“钩”。波峰到来波形长，所以称为“来盛”，波峰突然下落波形短，所以称为“去衰”。脉象如波涛汹涌，来盛去衰，是热盛而气血不衰，气血涌越的结果。总而言之，脉浮洪标志着气血涌越，向体表鼓动。滑数脉也是实脉，也是气血涌盛的标志。 |
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