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中医书友会第3206期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：栀子豉汤，药仅两味，却开治疗郁热之先河，不论伤寒、温病、内伤杂病，皆可见热郁胸膈证，均可以栀子豉汤化裁治之。本文李老、田老从宣透郁热角度剖析栀子豉汤用法及病机诊断要点，详细阐述了随证化裁的经验，大大启发和拓展了临床运用思路，分享于此。 —本文约3800字，预计阅读10分钟—
作者/李士懋、田淑霄
栀子豉汤为《伤寒论》名方，虽药仅两味，却开治疗郁热之先河，予后世无穷启迪。余用既多，窃有所悟，陈之以求正同道。 一、仲景运用栀子豉汤主旨思想之分析
《伤寒论》中栀子豉汤证6条，类方5则，禁忌1条。 其主症为心烦不得眠，甚则反复颠倒，心中懊憹及烦热胸中窒，心中结痛。或然之症为身热，饥不能食，但头汗出等。 何以会出现上述症状？其病机有二： 一是热郁胸膈，郁热扰心而心烦不得眠，剧则反复颠倒，心中懊憹，溃溃无奈； 二是胸膈气滞，致胸中窒，甚则心中结痛。 热为阳邪，主动主升。气滞不畅，郁热不得外达而上蒸，故头汗出，其身热也，因先有表热，误用汗吐下后，致热陷于里，若表热未尽者，则仍可有身热。 栀子豉汤证之心烦，仲景明确指出为“虚烦”。此虚也，并非正气虚衰，乃指无形之热而言。何以知此为无形之热？无形之热与有形之热如何鉴别？仲景提出了一个重要的鉴别指征——心下濡。 结胸证因阳气内陷，气滞不通，虽亦可见胸痛、烦躁、心中懊恼，但心下硬，知为热与有形之邪相结于胸乃成，栀子豉汤证心下濡，中无阻滞可知，故为无形之热郁于胸膈而作。 栀子豉汤证实为郁热，是郁热之病位在胸膈者。因此，须明了郁热的病因病机、临床特征及治疗原则。 二、郁热的病因病机
郁热形成的病机，一是气机不畅，二是热郁于里而不得外达。 造成郁热的原因，或外邪入里郁而化热；或情志怫郁气郁化热；或痰湿、瘀血、食积郁而化热；或正气虚馁，阳气不得升发，郁而化热。正如《医碥》所云：“六淫七情皆足以致郁”，“气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也。” 由此可见，郁热的原因非常广泛，六淫七情、气血痰湿、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响阳气升降出入者，皆可导致阳郁化热。所以，无论伤寒温病，还是内儿妇各科，皆有郁热证。 若其热郁的部位在胸膈者，皆可以栀子豉汤主之，故本方不局限于伤寒的狭窄范围，温病、杂病亦可用之。
温病中热郁胸膈证非常多见，因胸膈为心肺所居，属上焦，包括卫分证，气分证，营分证三个阶段。从一定意义上来说，上焦阶段的卫、气、营证，都可归属于热郁胸膈的范畴。 卫分证，因“温邪上受，首先犯肺”，肺为温邪所伤而膹郁，卫气不得宣发，致卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶风寒，所以卫分证的实质是郁热。迨热邪传入上焦气分，见胸闷、咳喘、烦躁不寐等，亦属郁热。 上焦气机不畅，热邪不得外达，逼热入营，则岀现舌绛、神昏谵语，其热邪郁闭程度较气分更重，故治疗营分证的原则为“透热转气”。 所谓透热，即使热邪从里透达于外而解。显然，热郁之意已寓其中。既然上焦阶段的卫气营证皆属郁热，且部位都在胸膈，故皆可以栀子豉汤主之。
伤寒初起，若寒未化热，虽可属郁证范畴，但不属郁热证。若寒已化热，且病位在胸膈者，即可属热郁胸膈证。 尤其现代，因生活条件的改善，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有郁热者居多，往往形成寒包火证，即可用栀子豉汤清其在里之郁热。
内伤杂病之热郁胸膈者，主要见于心肺，肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，或痰湿蕴肺而化热，则肺失宣降而膹郁，即可形成肺经郁热而寒热咳喘、胸闷胸痛。 心主火，若情志不遂，心气不畅，则火热内郁，见心烦不寐，惊狂昏谵，或口舌糜烂、斑疹疮疡等。 总之，热郁胸膈证范围很广，不论伤寒、温病或内伤杂病，皆可见之，均可以栀子豉汤化裁治之。 三、郁热的临床特征
郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表现甚为复杂。 尽管症状千差万别，但由于都具有热郁于内这一共同病理基础，因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征，也就易于掌握热郁胸膈的特征。下面从脉、舌、神、色、症分述之。 （一）脉 郁热的典型脉象是沉而躁数。 脉何以沉？因郁热的一个重要病理改变是气机郁结，气血不能外达以鼓荡血脉，故而脉沉。 正如《四言举要》云：“火郁多沉。”脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。 气郁轻者，可中取而见；重者，脉可沉、伏，甚至脉厥。如《温病条辩·卷二·六条》：“阳明温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此即气郁极重而致脉厥者。 脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升主动。气机郁结，热束于内，必不肯宁静，奔冲激荡，扰动气血，致脉躁数急迫。 如《医家心法·诊法》曰：怫郁之脉，大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣，脉搏可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至厥。如《伤寒论》“阳明病脉迟”。 热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒，其区别之关键在于脉之沉候有力无力。沉取按之无力者，即为虚寒，若沉取按之躁急有力者，即为郁热。 正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤维之辨。” 至于热郁胸膈者，既为郁热之一种，故脉亦沉而躁数。所不同者，可见寸脉偏旺，或寸脉动数如豆。 （二）舌 郁热之舌当红。因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。 轻者舌微红、舌尖红，或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津；极重则舌深绛干敛。 但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。 （三）神色 郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感。郁重者，面色可青紫而暗滞。其神志，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏。 （四）症 郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢冷腹冷等。 热邪郁伏于里，燔灼于内，故内呈热象，如烦躁口渴、气粗口秽、胸腹灼热、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘气粗、胸痛胸闷。 以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌。若脉见沉而躁数，舌质又红，即可诊为郁热。在此基础上，又见胸闷胸痛，心烦懊恼，或咳喘症，即可诊为热郁胸膈，以栀子豉汤主之。 四、郁热的治疗
因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以其治则当宣畅气机，清透郁热。至于热郁胸膈者，因属郁热范畴，故上述治则同样适用。所不同者，当侧重宣畅胸膈之气机，清透胸膈之郁热。 （1）如何宣畅气机？ 原则是祛其壅塞，展布气机，使郁热外出之路畅通。 因造成气机不畅的原因众多，若六淫外袭、气血痰食、腑实壅塞气机者，须祛邪以畅达气机；若情志怫郁而气机不畅者，则须理气行气以疏达气机；若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。 总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。 （2）如何清透郁热？ “热者寒之”，里有热邪，固当以寒凉之品清之。但清热之时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则郁热更不易透达，当选用寒而不遏之品最宜。 （3）主方与配伍 栀子豉汤，淡豆豉味辛，辛能开郁，宣泄胸膈之郁热；栀子苦寒，清热泻火；—辛一苦，一开一降，共成辛开苦降之方。 本方虽药仅两味，但由此创立的辛开苦降的法则，对郁热证普遍适用，并在此原则指导下，创立了众多治疗郁热之方，给后世以无穷启迪。 笔者运用栀子豉汤治疗胸膈郁热证时，常与升降散相伍，并重用连翘。 升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药组成。 原出《万病回春》之“内府仙方”，《伤寒温疫条辨》定名为升降散，推其为治温之总方。该方善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。 连翘重用，乃取张锡纯用药之意，以其升浮宣散，透表解肌，散热结，治十二经血凝气聚，且能发汗。 栀子豉汤合升降散并重用连翘，则增强了开达郁结、清透郁热的功能。 若有兼证者，则在此基础上随证化裁： 因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲、杏仁等； 兼表证者，加薄荷、牛蒡子、荆芥等， 情志怫郁而热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等； 瘀血致热郁者，加赤芍、牡丹皮、紫草、桃仁、红花等； 痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌，川贝母、黛蛤散、竹沥等； 食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳売、焦槟榔等； 阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实； 郁热重者，加石膏、知母、黄芩等； 热郁津伤者，加芦根，白茅根、天花粉、麦冬、玄参等。 |
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