病例来源 |
原病例来源 | 熊菲 |
原文标题 | 拉莫三嗪致Stevens-Johnson综合征1例 |
关键词 |
拉莫三嗪；Stevens-Johnson 综合征；不良反应 |
患者基本信息 |
性别 | 男 | 年龄 | 10岁11月 | 出生地 | 不详 |
民族 | 不详 | 职业 | 不详 | 居住地 | 不详 |
就诊日期 | 2011年11月20日 |
问诊 |
主诉 | 反复抽搐3年，伴皮疹3天。 |
现病史 | 3年前患儿无诱因出现头颈偏斜、四肢强直，经MRI和脑电图检查后，诊断“右前顶叶颅内占位、继发性癫痫”，先后给予托吡酯、丙戊酸钠、奥卡西平控制癫痫，并行伽玛刀治疗。术后仍有抽搐发作，改用左乙拉西坦和奥卡西平治疗。入院前4周行开颅切除颅内占位，病理诊断为右额叶节细胞胶质瘤胶质细胞瘤，术前每日晨口服左乙拉西坦1000mg和奥卡西平600mg，晚上左乙拉西坦1000mg和奥卡西平900mg，术后仍有抽搐发生，术后2天停服奥卡西平，改为左乙拉西坦500mg，2次/天；拉莫三嗪25mg，2次/天；每6天增加1次拉莫三嗪剂量（依次为50mg、2次/天和75mg、2次/天）。入院前3天（即服用拉莫三嗪21天后），患儿出现右侧脸颊、耳廓发红，双眼球结膜充血、红肿伴脓性分泌物，颈部、上胸部及背部出现针尖大小淡红色皮疹，呼吸不畅，诊断药疹，遂停用拉莫三嗪。入院前1天，皮疹扩散至双下肢，伴瘙痒，给予甲泼尼龙80mg及葡萄糖酸钙、氯雷他定富马酸酮替芬、炉甘石洗剂等治疗，皮疹无好转。 
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既往史 | 继发性癫痫反复抽搐3年。 |
手术、外伤史 | 3年前因“右前顶叶颅内占位、继发性癫痫”行伽玛刀治疗；4周前因“右额叶节细胞胶质瘤胶质细胞瘤”行开颅切除颅内占位术。 |
输血史 | 不详 |
药物过敏史 | 否认药物过敏史 |
个人史 | 否认外地居住及疫区接触史，否认烟酒不良嗜好。 |
婚育史 | 未婚 |
月经史 | 患者性别男 |
家族史 | 否认家族遗传病史 |
体格检查 |
体格检查 | 生命体征：未见明显异常。 |
体格检查：患儿急性面容，全身可见大量大小不一暗红色斑丘疹，部分融合肿胀、破溃，伴大疱，疱液清亮。部分斑丘疹表面覆盖白色皮屑，双侧颜面部斑疹皮肤破溃处见新鲜红色皮肤，伴渗出，面部肿胀，口唇黏膜皲裂，口腔黏膜糜烂；余无异常。 |
初诊 |
初诊 | 1.右额叶节细胞胶质瘤胶质细胞瘤术后 2.Stevens-Johnson 综合征 |
辅助检查 |
实验室检查 | 血常规：白细胞13.32×109/L，中性粒细胞56.7%，淋巴细胞40%，红细胞5.07×1012/L，血红蛋白143g/L，血小板429×109/L；肝肾功能、电解质、凝血功能正常。 |
影像学检查 | 无 |
专科检查 | 无 |
诊断 |
诊断 | 1.右额叶节细胞胶质瘤胶质细胞瘤术后 2.Stevens-Johnson 综合征 |
修正诊断 | 无 |
鉴别诊断 | 急性眼-皮肤病变；川崎病 |
治疗过程 |
诊疗思维 | 结合病史，停用拉莫三嗪，给予控制癫痫、冲击治疗等对症支持治疗。提示在儿童癫痫疾病治疗中，应严格掌握适应症，首次剂量不能太高，且缓慢加量，联合用药时应重视药物的相互作用，减少不良反应。同时，在不良反应发生后，应详细询问病史，提高对药疹的认识，及早停药，早期及时治疗。 |
治疗 | 入院后停用拉莫三嗪，给予甲泼尼龙500mg冲击治疗3天，然后序贯口服泼尼松15mg，2次/天；每天血液灌流1次，共4次；以氯硝西泮联合左乙拉西坦控制癫痫，口服氯雷他定。第4天患儿面部、躯干部皮疹结痂，逐渐脱皮、消退。住院8天，痊愈出院。在门诊逐渐减少泼尼松剂量，在半个月内停用，逐渐减少氯硝西泮，采用托吡酯联合左乙拉西坦控制癫痫。 |
病情转归 | 经治疗，患儿皮疹症状消失，癫痫症状得到控制。 |
讨论与点评 |
拉莫三嗪的超敏反应发生率较高，皮疹是拉莫三嗪最常见和最具潜在危险的反应。国外报道拉莫三嗪导致皮疹的发生率约为3.9%～16.5%，其中Stevens-Johnson 综合征的发生率在成人和儿童分别为0.1%和0.5%；针对505例癫痫患者的调查发现拉莫三嗪皮疹发生率为4.65%，皮疹也是导致拉莫三嗪停药的唯一原因。 判别拉莫三嗪过敏，可根据抗癫用药史，服药1～8周有发热、皮疹、内脏损害，排除其他疾病后，易于确诊。拉莫三嗪致超敏反应的机制不明确，通常发生在开始治疗8周之内。目前认为对抗癫痫药的超敏反应是一种移植宿主反应性疾病，在初次接触抗原后需要诱导阶段，重新接触后发作，但反应与剂量或血液浓度无关。起始剂量大及剂量增加较快是拉莫三嗪致皮疹的危险因素。本患儿口服拉莫三嗪起始剂量不大，但剂量增加较快，出现Stevens-Johnson综合征，提示在儿童癫痫疾病治疗中，应严格掌握适应症，首次剂量不能太高，且缓慢加量，联合用药时应重视药物的相互作用，减少不良反应发生。同时，在不良反应发生后，应详细询问病史，提高对药疹的认识，及早停药，早期及时治疗。体外试验表明，对拉莫三嗪的超敏反应可能有家族性，属常染色体遗传。 另外拉莫三嗪的超敏反应还可能与HLA-B*1502等位基因相关。本患儿入院后成功治疗的关键在于大剂量甲泼尼龙冲击治疗和血液灌流。短期大剂量甲泼尼龙冲击治疗，只要注意皮肤、黏膜护理及保护性隔离，一般无明显不良反应。血液灌流是治疗重型药疹（尤其是抗癫痫药物高敏综合征）的有效方法，其原理是通过吸附去除体内中分子的自身抗体、同种抗体、免疫复合物、各种淋巴因子及炎症因子、内源性和外源性毒物等，迅速降低体内致病因子，阻断抗原抗体反应和各种炎性反应，清除掉免疫失衡状态下已过度表达的细胞因子，从而解除或减轻对患者的致病作用，减轻症状、缩短病程。对于拉莫三嗪导致的抗癫痫药过敏综合征（尤其是Stevens-Johnson综合征及中毒性表皮坏死松解症），应尽早采用血液灌流联合大剂量激素治疗。 |
