柴胡加龙骨牡蛎汤,温胆汤使用心得（编辑）

《金匮要略·血痹虚劳病篇》: 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。

[方名]: 桂枝加龙骨牡蛎汤

[组成]: 桂枝3两，芍药3两，生姜3两，甘草2两，大枣12枚，龙骨3两，牡蛎3两。

[用法]: 上七味，以水７００毫升，煮取３００毫升，分三次温服。

[功效]: 平补阴阳，潜镇固摄.

[主治]: 虚劳阴阳两虚，夜梦遗精，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉象极虚芤迟，或芤动微紧；亦治下焦虚寒，少腹拘急，脐下动悸之遗尿证。

[验案]:

一.遗尿:

《金匮要略今释》引《橘窗书影》：幕府集会酒井六三郎，年18。遗尿数年，百治罔效。余诊之，下元虚寒，小便清冷，且脐下有动，易惊，两足微冷。乃投以桂枝加龙骨牡蛎汤，兼服8味丸，数日而渐减，服经半年而痊愈。桂枝加龙骨牡蛎，本为治失精之方，一老医用此治愈老宫女之屡小遗者；和田东郭用此治愈高槻老臣之溺闭；服诸药不效者，余用此治遗尿，屡屡得效.

二.遗精:

《经方实验录》：邹萍君，年少时染有青年恶习，久养而愈。本冬遗精又作，服西药先二星期甚适，后一星期无效，更一星期服之反剧。精出甚浓，早起脊痛头晕，不胜痛苦，自以为中、西之药乏效。余予桂枝、白芍各3钱，炙草2钱，生姜3大片，加花龙骨6钱、左牡蛎8钱，以上2味打碎，先煎2小时。1剂后，当夜即止遗，虽邹君自惧万分，无损焉。第3日睡前，忘排尿，致又见1次。以后即不复发，原方加减，连进10剂，恙除，精神大振。计服桂枝、芍药各3两，龙骨6两，牡蛎8两矣。

三.盗汗:

《经方实验录》：吴兄凝轩，昔尝患盗汗之恙，医用浮小麦、麻黄根、糯稻根以止其汗。顾汗之止仅止于皮毛之里，而不止于肌肉之间，因是皮肤作痒异常，颇觉不舒。后自检方书，得本汤服之，汗止于不知不觉之间云。

四.自汗:

《岳美中医案》：李某某，40岁，男性。患项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼，要求治疗。诊其脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。因投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气。先服4剂，自汗止；再服4剂，以巩固疗效。

五.女子梦交:

高某某，女，34岁，农民。入夜每与人交，天明始去，已4-5年，误为“狐仙”,羞愧难言。初则不以为然，久则心悸胆怯，延期失治，病情日重，避卧于邻家，仍纠缠不散。形体消瘦，困倦乏力，少气懒言，头晕眼花，腰膝痠软，带多清稀，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。系阴阳两亏，心肾不交，属梦交症。拟用桂枝加龙骨牡蛎汤：桂枝18g，白芍、龙骨各20g，甘草、生姜各9g，生牡蛎30g，红枣7枚。5剂后，诸症消除，予归脾丸巩固疗效。随访1年未复发。《浙江中医杂志》（1984；1：46）

六.夜惊

男．7岁．1996．12-04日初诊。代诉，患儿夜夜喊叫已一个半月。大多在夜晚12点至凌晨2点左右高声喊叫三四声，表情似发急状，其母拍打其身数下，即呼呼入睡，约停2个小时左右，复喊叫3-4声。一夜多则发作2—3次，少则]次，翌晨问之，全然不知。脑电图检查：轻度异常。给服鲁米那后，前额疼痛，双手握拳，两腿踡曲，全身颤动，约持续2—3 s，便自行缓解。家长惧之，故转中医治疗。刻下：症状如上所述，反应略显迟钝，舌质淡红，苔薄白，脉数。病起于受外界刺激后，复受家长训斥所致。依据证因，辨为肝胆不宁，阴阳失和，治宜疏肝清胆，调和阴阳。处方：桂枝lO g，生龙、牡各24 g，甘草10 g，大枣5枚，白芍20 g，生姜适量，柴胡10 g，大黄9 g，党参10 g，黄芩9 g，清半夏10 g。服3剂后，半夜睡中未再喊叫，只是说两句梦话，面部略有着急表情。翌晨能诉说梦中情景，舌质淡红，苔薄白，脉数，效不更方，续服3剂。三诊：睡眠安宁，已不说梦话，反应灵敏。脑电图检查：未发现异常。遂停药观察3个月，康复如初。按：患儿受外界强烈刺激后，复受家长训斥，致使肝胆不宁。肝病多怒，胆病多惊，故夜夜喊叫。夜晚12点至凌晨4点，乃肝气主令，为阳气生发之时。斯时肝胆之气郁而欲展，故呼而喊叫，似怒似急。据此用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，以镇胆气之怯而止惊恐呓语；择小柴胡汤疏肝清热、和解少阳；用大黄意在泻阳明之热，以和胃气，胃气和则呓语自止。根据临床观察，若将桂枝加龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤融为一体，较之单独使用任何一方治疗一些精神或神经系统方面的疾病，两者疗效都是不能相比的。 (关思友治验)

七.失眠

女，28岁。失眠两个月，求医诊治，医以妇人多见血虚，遂投酸枣仁汤加味，药后鲜效，继易黄连阿胶汤滋阴降火，又未收功。随来诊。刻诊：夜寐不宁，噩梦纷纭，常于梦中惊醒，心跳加快，白天不敢独居室内，若突闻响声则心惊肉跳，自感有一股凉气由骶骨处沿脊柱上升至头，面红烘热，口干苦臭，纳差泛恶，焦虑不安。多愁善感，见亲人则悲伤欲哭。曾服谷维素、舒乐安定等药，未见显效。望舌质红，苔黄腻，脉滑数。疏桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤：桂枝13 g，白芍15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，甘草10 g，陈皮10 g，茯苓30 g，枳壳10 g，清半夏12 g，竹茹12 g，黄连7 g，栀子]0 g。服药3剂，药后睡眠安宁，诸症大减。继服3剂，除记忆力略差外，余症尽失，康复如初，遂停药观察。嘱其清心寡欲，消除杂念，适当锻炼。随访6个月，一切正常。按：本例不寐，从问诊中得知，起病前患者有突然受到外界强烈刺激史。据此病因，参以临床表现夜不能寐，噩梦纷纭，常从梦中惊醒，听到响声则心惊肉跳，知系阴阳失调，心胆亏虚。突受惊骇，情绪紧张，致心虚胆怯，神不内守，于是形成不寐。患者平日少言寡语，多愁善感，肝气不舒，复因惊恐，气机逆乱，郁而化火，郁火灼津，炼津为痰，肝(胆)火夹痰，上扰心神是以症见焦虑不安，口干苦臭，面红烘热，舌红苔黄腻，脉滑数。而脊柱为督脉所过，主一身之阳气，自感有一股凉气由骶骨处沿脊柱上升至头，为阴阳气机逆乱所致，需调和阴阳，降逆平冲。故以桂枝加龙骨牡蛎汤以平烦躁不安，心悸怔忡，气逆而上。黄连温胆汤清胆除烦，燥湿化痰，并加栀子宣透郁火。鉴于组方遣药有序，主次分明，且紧扣病机，是以疗效显著。(关思友治验)

八. 自汗盗汗－－柴胡龙骨加牡蛎汤

证型：肝气郁结，寒热夹杂证。

指征：阵发性烦热上冲，冲则全身烘热，头晕心烦，口干胸满，苔薄白，脉弦紧。

注意：应用本方时一定饭后服用。

经典指导临床——病案（晨起汗出案）

卜庆水   男   78岁   山西省储备局一三八处   2005年1月6日就诊

经典理论：“营在脉中，卫在脉外，营卫不休，五十而复大会。……故气至阳而起，至阴而止……平旦阴尽而阳受气矣。”（《灵枢?营卫生会》）“阴阳之要，阳密乃固”。（《素问?生气通天论》）

病历：晨起醒后汗出，甚至全身大汗淋漓2年。平素喜食辛辣，口干，虽饮水亦不能自救，痰干硬贴于咽部，夜间梦多，下肢轻度浮肿20年，大便干，食欲尚可，舌苔白，舌质红，脉虚大芤。

辨证思路：醒后汗出，思之《灵枢?营卫生会》篇此必阴阳失调所致，因其汗出气虚之证微，又非盗汗之阴虚；喜食辛辣，旧耗其真阴，“气至阳而起”，阴虚不能敛阳，虚阳浮越，阳加于阴，故使汗出；下肢浮肿20余年属久病，晨起汗出2年属新病，先治其新病，《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者，此为荣气和，……卫气不共荣气谐和故尔，……宜桂枝汤”。故处以桂枝汤调和营卫，加龙骨、牡蛎以潜虚阳。

施治主方：桂枝10克、白芍10克、甘草6克、生姜3片、大枣7个、龙骨15克、牡蛎15克。

治疗结果：服药2剂后，汗多大减，5剂后，晨起汗出全无，梦多好转，口干，稍减，但仍需大量饮水。宗仲景肾气丸之意，治其下肢浮肿，小便淋漓量多，口干，口渴，共服肾气丸10剂，愈。    出自《临证效验秘方》（胡兰贵编著  中国医药出版社）

九. 小儿肺炎后期

本方可用以治疗小儿肺炎后期之体弱患儿，肺部病灶长期不易吸收，临床表现为心阳不振，营虚卫弱，正虚邪恋，虚多实少之证者，获效良好。辨证应抓住以下特点：①年幼体弱，病程较长；②有汗而热不解，身热起伏，热势虽高，但无面赤、口渴、舌红、苔黄等化燥伤阴者；③面色苍白，舌质淡嫩，脉细无力；④全身有汗，汗性粘凉，汗后皮肤少温。选自《金匮要略选读.》

十. 阎云科治验三则:

桂枝加龙骨牡蛎汤证其一

  李某，奇村老妪。心悸不宁，胆怯善惊，常有遇险临危之感，已逾三月。体倦神疲，纳谷不馨，夜寐甚难，肢体颤抖，不由自主。某医院门诊病历记录：心率140次，分，血压120／80mmHg，心电图提示窦性心动过速。医治少效。

视其舌淡红少苔，边有齿痕。切其脉，疾速不宁。

  心者，生之本，神之变也。心虚则易受惊恐，惊恐则心悸不宁。治当补心阳，养心阴。设阴平阳秘，神安其舍，则悸从何来?拟桂枝加龙牡汤治之：

  桂枝10g 白芍10g 炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣6枚二剂

  二诊：惊悸颤抖均止，胃纳增，睡眠佳。恨求中医之晚，恐悸再发，前来索方，再付原方三剂。

  李映淮老师评语：《素问·调经论》：“血有余则怒不足则恐。”再从惊恐伤肾来论，当系血亏、肾虚导致之心悸不宁，心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，镇惊悸，然非补剂。故心悸止后，应予补血、滋肾以治。  言之确当，宜遵师说。

  案二：桂枝加龙骨牡蛎汤证其二

  赵某，女，55岁，西街人。家贫齿繁，操劳任重，气血暗耗于无形。加之疏食充饥，纳运不健，生化之源匮乏，心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动，怔忡不安，胸憋短气，动则尤剧。望其面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，形体瘦削，舌淡红，苔薄白。询知时发热，自汗出，微恶寒，易外感，饮食不思，大便二三日一行。诊其脉，细数中参伍不调，此促脉也。触其腹，腹皮薄，柔软不痛。心电图检查：心房纤颤。

  观其脉症，病属营卫不和，血虚心悸。盖脾为营之源，胃为卫之本，劳伤脾胃则营卫不和，心神失养则悸动不宁，师《难经》“损其心者调其营卫”之说，拟桂枝加龙骨牡蛎汤：

  桂枝10g 白芍10g炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣5枚三剂

  二诊：心悸、短气减轻，汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等阴虚血热之状，此过用辛温故也，速宜滋阴凉血，以纠其偏。拟增液汤加味：

生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂

  三诊：心悸止，烦热思冷大减，齿衄不再。心电图检查：窦性心律。守方三剂，嘱其好生养息，食疗善后。

  按：桂枝汤系调和营卫之方，药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方，仲圣有“一服病瘥停后服，不必尽剂”之训，而本案连用三剂，致使辛温过盛，出现阴伤之证，亦即“桂枝下咽，阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴，方使症状得解，实乃一教训也。

案三. 桂枝加龙骨牡蛎汤证

  男子遗精，临床多见矣。女性虽无精可遗，然有津可泄。西常村赵某，26岁。梦交泄津，夜无虚夕，已逾三年。

至后，与孩吻亦泄。体倦无力，头晕嗜卧，五心烦热，善怒多疑，杂治不效。乡人愚昧，谓狐狸精作祟，求神祈巫，毫无应验，体形日瘦，容貌日憔。自视痊愈无望，不愿治疗，后其兄迫其来诊。视其舌，红瘦少津。诊其脉，弦长细数。

  《张氏医通》云：“肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精。”观其脉症，初则相火失静，久则阴津亏虚，治当滋阴益津，清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味：

  黄柏10g甘草5g砂仁4.5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g

  二诊：疗疾用药三天打鱼，两天晒网，未遵余令。虽一月仅服九剂，然梦交已明显减少。头晕减，烦热止，精神大好。其获效颇出想像。仍口干口苦，舌质红润，苔薄黄，脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙牡汤，具有调和阴阳，潜阳固涩之功，今阴虚症状已轻，相火亢盛亦减，阴未全内守，阳未皆固秘，投用桂枝加龙牡汤，已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味：

  桂枝9g 白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片红枣6枚五剂

  后见其兄，知病已愈。

  按：梦交一症，成年男女皆有，只是隐匿不言而已。

体健者，偶有梦遗应属正常。若次数频繁，则属病矣。

《类聚方》云：“妇人心气郁结，胸腹动甚，寒热交作，经行常衍期，多梦惊惕，鬼交漏精，身体渐就赢瘦，其状恰似劳瘵，孀妇室女，情欲妄动而不遂者，多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回：“……厥阴脉出寸口，久上鱼际，主六欲七情所致，阴阳交争，乍寒乍热，似有郁结于中而不遂之意也，似疟非疟，似寒非寒，白日则倦怠嗜卧，精神短少，夜晚则神不守舍，梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂者，久之，必致心火炎于上，相火炽于下而见梦遗故初病火盛者清心为主，久病阴虚者滋阴为先，阴损及融者，则宜阴阳双补。

  多数患者有忧虑、恐惧之状，故用药同时，须释疑解惑，常有事半功倍之效

十一.

男，16岁，1.77米，55公斤。肤色白，细，润，常患过敏性湿疹。舌淡，苔白较厚。胆小，内向，谨慎，不爱活动。易疲倦，上课注意力不能集中。经常感冒，每次感冒时都是头、咽喉及全身痛，咳嗽迁延不愈。入睡慢，梦多，曾经一次因梦哭醒。平时一直有轻微盗汗，近来时常有遗精。大小便正常。家长很想用中药为其调理身体。

判断为桂枝加龙骨牡蛎汤证。因把握不住药量，故向黄教授请教。黄教授处方如下：桂枝6克、白芍10克、龙骨15克、牡蛎15克、炙甘草5克、干姜3克、红枣30克。经常服用。

现已间断服用两个多月。自服药后，遗精未再发生，也未感冒，梦减少，精神不错，情绪稳定，体重略有增加。仍腼腆但有时会笑笑嘻嘻，性格似渐开朗，也不太挑食了。

以前每遇重要考试，紧张之下必会出现头痛发烧全身痛等感冒样症状。这次参加初中毕业联考，任务重，压力大，也很紧张，但身体没有出现不适。前天到学校取回中考通知书，成绩大幅提高，竟是他上初中三年以来最好之成绩！老师与家长对其超水平发挥均感意外和满意。黄教授曾说桂枝加龙骨牡蛎汤是古代的强壮性镇静剂，此例可证。