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【摘要】中医经典名著《金麼要略》所栽方药至今对治疗胃癌仍有重要指导意义。基于胃癌本虚标实不同病机，分析《金匮要略》 方在胃癌治疗中的应用价值。认为在辨证施治的基础上应用《金匮要略》方能增加治疗效果，提高患者生活质量，有利于发挥中医药治疗胃癌的优势。 《金匮要略》是我国第一部论治杂病的专著，书中理法方药融为一体，是中医重要经典之一。该书前22篇共载方205首，其中部分方剂对目前中医药治疗胃癌有重要指导意义，主要集中在虚劳、腹满寒 疝宿食、痰饮、水气病等病篇。本文试从本虚标实不同病机来阐述《金匮要略》方药在胃癌治疗中的应用价值。
1病因病机 胃癌的发生不外乎本虚标实两端，患者常因饮食不节、过食厚咸肥甘之物；或由情志不畅、拂郁曰久；或因久患胃病、他病迁延，伤及脾胃运化，导致脾胃亏虚，气血生化乏源。壮人无积，虚人则有之；积之成者，正气不足，而后邪气居之，故脾胃不健、气血亏虚实为本病病机之根本。胃癌的主要病理产物为气滞、血瘀、痰饮，三者常常相互胶结，聚于局部变生癌肿。胃癌日久，气损伤阴又可见气阴双亏或阴虚内热之证，阴伤及阳，晚期还可伴见阳虚表现。 总之本病的发生以气血之虚为其本，或伴阴阳之不足，以气滞痰瘀为其标。早期邪实为主兼夹正虚，中期虚实夹杂，后期则以正虚为要。临证之时应根据患者不同病机，遵循攻邪抑瘤和扶正补虚的原则分别采用理气行滞、活血化瘀、化痰温饮、补益气血、滋阴助阳等不同治法。 2攻邪抑瘤治其标 2.1理气消胀解其郁 胃癌虽以正气亏虚为其本，但不能忽视多种病理因素在疾病发展中的作用，其中尤以气滞为先。患者常常出现脘腹胀闷、消化不良、泛酸嗳气、食欲不振等胃气壅滞之象，部分患者伴“肿瘤抑郁综合征”，出现情绪低落、胸闷不舒、善叹息等症状。治疗通信当以理气行气为主，常用方剂有枳术汤、半夏厚朴汤、厚朴三物汤、旋覆花汤等。枳术汤原书中用于治疗气分病，枳术相配，一补一行，临床可用于治疗气虚兼气滞胃癌患者，此方简小，恐其力弱，多与他药并用。上海名医钱伯文治疗本病时善用此方，根据患者虚实情况而定枳术之量，取得良好疗效。半夏厚朴汤为治疗梅核气名方，可用于肿瘤抑郁综合征属气滞痰凝者，有报道使用本方配合六君子汤治疗胃癌术后抑郁症明显优于单纯心理治疗。厚朴三物汤在原书中治疗腹满症见“痛而闭者”，但此三药实为脾胃疾病常用之品，厚朴、枳实为行气除胀之佳品,兼可化痰消积，用于胃癌患者伴有腹部胀满、纳食不佳、消化不良等症，若有便秘可酌加大黄。研究表明该方能加强胃肠道平滑肌的收缩，促进胃肠蠕动，且厚朴具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用。仲景用旋覆花汤治疗肝经气血瘀滞肝着一证，常见胸胁痞闷不舒，伴有胀痛刺痛感，甚则“其人常欲蹈其胸上，该方更适合肝胃不和之胃癌患者。 2.2活血化瘀消癥结 气滞则血瘀，瘀血既成之后又会进一步加重气机阻滞，导致恶性循环；且胃癌属积聚之“积”的范畴，血瘀的形成是本病发生的关键一环。故患者可出现脘腹剌痛、拒按、夜间加重、上腹部肿块、舌质黯有瘀点、脉涩等瘀血见症。可选用大黄虫丸、下瘀血汤、抵当汤、桂枝茯苓丸等加减治疗。大黄蠊虫丸为扶正祛瘀、缓中补虚代表方，用于治疗“虚劳十血”一证，现临床上常用本方治疗良性肿瘤如子宫肌瘤， 但胃癌患者有明显癀血症状时，可在辨治时配合应用本方，现代药理研究也证实该方具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用。下瘀血汤及抵当汤是仲景用治妇科瘀血疾病的常用方剂，均用桃仁、大黄活血逐瘀，方中虻虫、蠊虫现已不常用，可改用蜣螂虫、天龙、全竭等搜副逐瘀，但需严格控制虫类药物的用量，防其伤正。桂枝茯苓丸原用于妇人癥病漏下的治疗，方中桂枝、芍药通利血脉，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水，有瘀血阻滞、寒湿凝滞的胃癌患者，可加减应用，药理研究表明该方可诱导肿瘤细胞凋亡，其机制可能与上调及下调mRNA表达相关。 2.3化痰温饮治呕吐 痰饮同瘀血一样既是致病因素又是病理产物，可因气滞津停为痰，亦可因脾胃亏虚，聚湿生痰，所谓脾为生痰之源。水饮是由脾肾阳虚、水湿泛滥或脾阳虚弱，水谷不化留于胃肠引起。痰凝及水饮的病理因素在胃癌中也很常见，患者可出现腹胀而喘、 呕吐清水痰涎、头晕目眩等症状，常见于伴有腹水、 消化道梗阻及放化疗引起呕吐的患者。常用《金匮要略》方有苓桂术甘汤、五苓散、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等。苓桂术甘汤乃温阳化饮的代表方剂，临床可用于恶心呕吐、呕吐清水痰涎伴有脾虚症状的患者。庄鹰报道使用本方加味治疗肿瘤化疗后胃肠道反应，总有效率达93.75%，且无不良反应。五苓散原用于“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”之下焦水逆的治疗，方中茯苓、泽泻、猪苓渗湿利水，桂枝助阳化气，白术健脾利湿，可用于晚期胃癌伴有体腔积液证属脾胃虚寒者，实验证明本方加味可抑制S180 腹水型荷瘤小鼠腹水生长，改善荷瘤小鼠生存质量，小半夏汤和小半夏加茯苓汤均为仲景止呕名方，半夏、生姜皆为止呕要药，此二方药味少、药效专、便于随证加减，有报道使用此方能有效预防胃癌患者因化疗出现的胃肠道不良反应。 3扶正补虚治其本 3.1补气养血 正气亏虚乃胃癌发生发展的病机基础，患者饮食的减少加之癌肿的慢性消耗，会进一步加重脾胃亏虚，使气血亏虚更加显著，出现面色无华或苍白、全身疲倦、头晕目眩、四肢无力、大便溏泄或便结、舌淡笞白、脉细弱等气血亏虚之证，上述表现在术后和晚期患者中更加多见。常用补气养血方有小建中汤、黄芪建中汤、芎归胶艾汤、当归生姜羊肉汤等。小建中汤本用于治疗阴阳两虚、虚劳里急之证，症见虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥。临床遇胃癌患者见上述症状者皆可用之。黄芪建中汤即在本方的基础上加用黄芪，用治“虚劳里急，诸不足”，临床常加味运用于胃癌患者伴明显气虚者，可根据气虚的程度调整黄芪的用量。相关研究提示本方具有增强免疫功能，调节酶功能，促进组织复建等多种药理作用。芎归胶艾汤原书中用治妇人胞阻一证，补血调血名方四物汤即是本方去阿胶、甘草、艾叶而成，故本方可视为补血剂之祖方，因便血、呕血、化疗等引起贫血的患者可伍用本方，以加强补血养血之力，改善血虚症状。当归生姜羊肉汤多作为食疗之法，但须注意生姜、羊肉皆为大辛大热之物，阴虚患者不宜多服。 3.2滋阴温阳 胃为阳土，喜润而恶燥，阴液对于胃发挥受纳饮食和腐熟水谷有重要作用。胃癌患者津液生成本已减少，加之久病耗阴或放疗损阴，常常出现胃脘隐痛或灼痛，嘈杂心烦，口干欲饮，大便干结，舌质红苔光，脉细数等症状。久病患者又可因气损及阳、阴损及阳而出现脘腹冷痛、四肢不温、脉细弱无力等阳虚症状，甚则见朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化之胃反证，此时患者常为极晚期，若不积极治疗，预后极差。常用滋阴温阳方有麦门冬汤、百合地黄汤、肾气丸等。麦门冬汤在原书中用于治疗虚火咳喘证，此方亦是治疗胃阴不足的有效方，方中麦冬甘润不寒，归心肺胃三经，是滋阴佳品，临证可伍沙参、石斛、玉竹、生地、黄精以加强滋阴生津之力。百合地黄汤原用于治疗心肺阴虚内热之百合病，方中百合、生地亦 是养阴生津常用之品，药理研究显示百合中的主要成分百合多糖能增加机体免疫能力且有一定抗肿瘤作用，临证使用本方时多伍用其他滋明药物。肾气丸在原书中治疗肾阳亏虚而致的多种病证，此方补泻并施，为补肾温阳之要方，胃癌患者有阳虚见症时皆可应用，或加炮姜、高良姜、肉桂等温中暖土。 综上，用于治疗胃癌的金匮方主要具有理气行滞、活血化瘀、化痰温饮、补益气血和滋阴助阳的作用，临证之时，在详辨患者证型的前提下，根据不同病机加用相关《金匮要略》方药，常常能取得较好疗效，从而发挥中医药治疗胃癌的优势。 作者; 南京中医药大学第一临床医学院：夏宁俊，田永立 南京中医药大学附属医院：章永红 |
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