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九 六经气化 关于六经气化的问题，我们看下图，下图告诉我们这六经表里互见，发生三个轴的变化。一个轴是少阳和厥阴，调节人体气机的升降。第二个轴是太阴和阳明，调节人体的燥湿。第三个轴是太阳和少阴，调节人体的寒热。 1 少阳厥阴，调其升降 厥阴肝和少阳胆共同聚于中焦，肝气升即淸阳升；胆气降则浊阴降，肝胆的升降决定了人身全身气血的升降。比如说我们脾胃的升降就受肝胆的升降的影响。还有金水的升降都是受肝胆升降的影响。因为肝木要上升，木生火，滋生心火，而胆气要下降，胆气下降浊阴才能下降，所以我们看慢性胆囊炎的病人都出现肚子饱胀，食物不往下走。所以厥阴和少阳的升降保证了人体气机的调畅，水液的通畅和阳气的升降。这两条经的特点，从证和症上都非常相似。我们说少阳之为病，口苦咽干。你看这个咽干，厥阴病是消渴。少阳病心烦，厥阴病是心中痛热。少阳病是默默不欲饮食，厥阴病是饥而不欲食。少阳病喜呕，厥阴病吐蛔。 少阳和厥阴证也非常地相似，少阳病多见经腑同病。我们少阳讲经证、腑证和经腑同病，经证是四逆散，腑证黄芩汤，经腑同病小柴胡汤。厥阴病多见寒热错杂。另外病机上也很有意思，少阳病是正邪相争，在《伤寒论》中已经指出来了；厥阴病是厥热胜复，厥热胜复的本质还是由于正邪相争导致的。讲少阳“上焦得通，津液得下，胃气因和”，而我们讲厥阴的时候说“气上冲胸”，讲它的冲逆。 这里就要讲到两个特点：由于厥阴病表现为厥热胜复，所以我们托毒外出都从厥阴治，用升麻鳖甲汤。而少阳病表现为正邪相争，如果我们打破免疫耐受，打破机体正气不与邪气相争的状态，就要从少阳去治。比如说病毒性肝炎者邪正不争，要促使他邪正相争，可以从少阳去考虑，考虑这几组药物的配伍是非常有意思的地方，又用柴胡、又用黄芩、还要用人参，对吧？那么如果从厥阴去考虑的话，托邪外出，典型的是《金匮要略》的升麻鳖甲汤，把邪气托出来以后怎么办？让他去正邪相争，又从少阳去想去办法。 少阳的寒热往来《伤寒论》都写得很清楚，是正邪相争。“正邪分争，往来寒热，休作有时”。“脏腑相连，其痛必下”，脏腑相连，就是肝和胆连在一起，胆道的疼痛就是在胁下，上面就是肝。邪高痛下很多见，慢性肝炎的病人导致慢性胆囊炎就很常见。 很多疾病正邪不争它是好不了的，尤其是伏邪为病，它就依赖于正邪相争，伏邪为病外感内伤都有，比如说病毒性肝炎，它可以没有症状，它虽然有肝炎病毒，机体不攻击它，比如类风湿性关节炎，它也可以潜伏。只要缓解发作交替的病，它都可以是伏邪为病。伏邪为病的关键就是正邪相争，托邪外出之后正邪相争。比如蒸蒸而振，汗出而解，它就是通过正邪相争来清除邪气。邪气潜伏，潜伏在哪里，可以潜伏在至阴之地，比如厥阴，所以我们经常治疗某些疾病采用托的办法，把邪从厥阴托出来，托出来发到少阳之后怎么办，发到少阳之后促使它正邪相争，不过你要用药控制，因为正邪相争，病人很难受，你用药适当控制，可以治疗一些疑难疾病。
2太阴阳明，调其润燥 太阴和阳明调节人体的燥湿，我们说太阴之上湿气主之，阳明之上燥气主之，那么我们再看太阴和阳明这两条经的症状也很有意思。 第一，从脉上来讲，阳明脉大，证见大汗，大热，大渴、脉洪大。我们说脉浮在太阳，脉弦在少阳，脉大在阳明，脉的长宽高可以辨三阳。然而太阴病也是脉大，阳明经证的脉是大而有力，太阴病的脉是脉大而无力。所以《金匮要略》讲脉大为劳，小建中汤主之。 《金匮要略》又说“脉大为劳，极虚亦为劳”；脉大为劳说的是太阴虚证，用小建中汤，极虚属于少阴的虚证，用八味丸。 第二，阳明腑证是脉沉而有力，而太阴是浮缓无力，这是从脉上讲。从开合上来说，太阴主开，太阴病表现的是自利，腹泻或者便溏，阳明主合，阳明病的特点是便秘。太阴的开，从病理上表现为两点：一为太阴不开，病人就出现腹满而吐食不下，肚子胀、恶心、呕吐不吃东西等，这是在上面的症状。而在下面表现为便溏，也可以腹泻。太阴的开和阳明的合形成鲜明的对比，一为便秘一为腹泻。从气化上面讲因为太阴本湿标阴，所以太阴从湿化，自利就是一种湿，有湿的人他大便就溏，自利不渴。如果自利而渴那是少阴。无论阴虚阳虚，凡少阴病，若病人出现腹泻，必有口渴。 阳明病的特点为何？阳明经证：大热、大渴、大汗、脉洪大；阳明腑证：闭、满、燥、实、坚，大便就是燥屎，都表现燥的特点。我们看两经的症状形成鲜明的对比，一个主开大便就溏，一个主合大便就干；一为湿化它就大便溏，不渴，一为燥化它就口渴，便秘。口渴是经证，便秘是腑证。你明白了太阴湿化，再鉴别太阴和少阴就很简单了，一个自利不渴，一个自利而渴，自利而渴是少阴，而太阴之为病自利不渴，《伤寒论》说得很清楚。而且脉象也是反的，一个是大而有力，一个是大而无力，一个是沉而有力，一个是浮缓无力。 3太阳少阴，调其寒热 太阳和少阴调节人体的寒热，太阳是本寒标阳，少阴是本热标阴，标本异气，所以太阳和少阴的特点是从标又从本。正因为从标又从本，所以两经的病就表现为寒化和热化。太阳热化就成了温病，寒化不外乎伤寒、中风。少阴也表现为寒化热化，少阴的热化黄连阿胶汤，少阴的寒化四逆汤。 太阳恶寒发热，何故？它中见少阴热化，从它的本就恶寒，因其本寒。但是少阴热化一出来它就发热，所以一下就能了解到太阳病的转归。如果是少阴热化太过的人，得了太阳病，他就会迅速化热，就是我们讲的热性体质的人。热性体质的人感冒之后，第一天还鼻塞流清涕，第二天咽喉痛，第三天就开始大热、大渴、大汗、脉洪大。如果是少阴热化不足的人，我们说阳虚体质的人，得了感冒就在那里冷，不发烧，这时候就用麻黄附子甘草汤。而且太阳病脉浮，少阴病脉沉。紧则为寒，缓则为风，浮紧的脉是太阳伤寒，浮缓的脉是太阳中风。少阴病的脉是沉的，怎么沉法？“少阴之为病，脉微细”，微为阳虚，细为阴虚。沉而无力的脉就是少阴寒化证。沉细的脉，既沉又细，我们说脉的宽度不够，这就是少阴阴虚热化证，少阴阴虚为何脉细呢？因为阴虚血管里容量不够。但是阳虚也可以脉细，那是因为寒邪，寒性收引，导致脉细，所以当归四逆汤厥阴病的脉细欲绝，就是因为阳虚有寒，寒性收引导致的。 我们前面讲说太阳寒化、热化，少阴寒化、热化，太阳蓄水，少阴夹饮。少阴篇热化讲到黄连阿胶汤，就讲猪苓汤；寒化讲到四逆汤就讲真武汤，都是夹饮。太阳病讲蓄血，你看少阴病篇，讲动血，我给大家读两句，增加点感性认识：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。少阴病，但厥，无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。所以少阴的特点是什么？容易动血。黄土汤用生地，这是有原因的。 4太阳经病 太阳为寒水之经，本寒而标阳，中见少阴热化，如果它得了病，因为它本寒，所以见恶寒，因为它标热，所以见发热，就是本寒而标阳，中见少阴热化，由于少阴的热化，它就发热，热化太过就转温病，转为热证，热化不够他就是太少两感证，由于太阳是寒水之经，因此不光是恶寒，还可见小便不利，口渴而小便不利。这种小便不利可以采取发汗来治疗，发汗就可以利小便，因为太阳为寒水之经，所以尽量用发汗的方法来利小便，当然，饮邪也会阻碍太阳经脉的气化，导致头项强痛，无汗发热的情况。比如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝汤去桂以后它不发汗，但是它加了茯苓白术以后却能够利尿，能够治太阳的饮邪阻碍经络，导致的头痛项强，翕翕发热，所以利小便也可以解表。五苓散证里头就可以见到类似于表证的热象，如脉浮、微热，低热或者病人自己觉得热，还有小便不利、口干，因为有饮阻碍津液的运行，所以口干。《伤寒论》讲霍乱，用五苓散治头痛、发热、身疼痛，不光是恶心、呕吐。利尿能够解表，解表也能利尿。 我和唐容川有一个小小的不同体会，就是我不认为五苓散本身是用来发汗的，我认为五苓散本身是用来利尿的，之所以五苓散治疗表证是因为利尿导致表证的消失，因为饮邪阻碍了经络，和桂枝去桂加茯苓白术汤是一个意思，所以唐容川说五苓散发汗以利尿，他说桂枝去桂加茯苓白术汤利尿以发汗，我认为五苓散和桂枝去桂加茯苓白术汤都利尿所以发汗，而真正的发汗以利尿那是麻黄法。我们但凡是需要用汗去解的饮邪，都是配伍麻黄，比如说我们的小青龙汤。所以我觉得像五苓散这类处方是利尿所以发汗，跟麻黄汤类法是不同的。 膀胱蓄水，为什么渴，小便不利，为什么口渴？我们水火大论要讲，客水不去真水不生，就是有痰饮的时候病人常常渴，痰饮是客水，真水是什么，是津液，如果客水不去，真水就不能够分布，叫客水不去，真水不生，所以他就口渴。 这里我们讲了太阳为寒水之经，本寒而标阳，中见少阴热化，正因为太阳为寒水之经，所以说太阳病或已发热，或未发热，必恶寒。所以说但有一分恶寒，便有一分表证，抓独就抓它，不管他发烧没发烧，只要有恶寒，表证就没解，“或已发热或未发热，必恶寒”，就是因为它从本而化。
5 阳明经病 阳明本燥而标阳，中见太阴湿化，它从中见之化，我们前面已经讲了阳明病的特点。大承气汤，如果燥屎已成，是要用芒硝的。如果燥屎没成，那是不用芒硝的，回来我们讲承气法。燥屎从哪成？乙状结肠。大便在乙状结肠停留太久，水分吸收，就形成燥屎。芒硝是一个渗透性的药，用了芒硝以后导致肠道内的渗透压升高，导致肠道大量的液体分泌，大便就出来了。就是因为有燥屎，芒硝软坚散结，软的是什么坚？软的就是大便这个坚。 阳明经的热证是配知母的，原因就是燥病。白虎汤用知母来存阴液，“救阴不在血，而在津与汗”，知母是一个既清热又能养阴的药，为什么选知母？而不选生地等药，就是考虑到知母的这个特点。我再跟大家读原文，让大家去理解。问曰：何缘得阳明病？大家看伤寒论怎么说的：“答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。原文说得很清楚，如果得太阳病，你发汗了，它亡津液，你下了，它亡津液，你利小便了，也会导致亡津液，都是亡津液，亡津液则胃中干燥，它就走阳明。所以阳明的特点是它本燥表阳。我们再读一条，：“服柴胡汤已，渴者，属阳明”。服柴胡汤已，就是说喝了柴胡汤，患者口干，属阳明，就是说它是燥病。
6 少阳经病 少阳病，少阳本火而标阳，中见厥阴风木，少阳的特点就是标本同气，所以少阳从本。注意，少阳无寒，寒在厥阴。那个少阳的手足冷，不是寒。少阳，口苦、咽干、目眩，证见头晕、目眩就是中见厥阴风木所化。
7 太阴经病 太阴，本湿而标阴，中见阳明燥化，从本而统其标，因为标本同气，所以太阴无阳证，见阳为阴火，那个阴火不是阴虚的火，是气虚生大热，阳气虚导致的火。 标本法用的最好的人是李东垣，我举两个例子给大家，大家去领会。升阳散火汤升什么阳？升肝阳。比如会阴潮湿、早泄、阳痿的病人，升阳散火汤明明是从少阳经去治，它要用风药，用疏风的药。还有就是太阴无阳证，补中益气汤，甘温除大热。
8 少阴经病 少阴，少阴本热标阴，中见太阳寒化，所以它从本从标，它寒化热化，或兼饮邪。
9 厥阴经病 厥阴是本风标阴，中见少阳火化，它跟阳明的特点都是从中气，因为两条经都是主合，一个是两阳合明，一个是两阴交尽，所以叫阳明厥阴，都到极点了。阴气到了极点，要阴极阳生，阳从哪里来？从中见少阳少火，出现厥热胜复的变化，这就叫由阴变阳，如此阴阳才能够相续。如果由阴不能变阳，阴阳不能相续，就会导致厥逆。厥阴它的特点表现为寒热错杂，阴中有阳，阴是至阴，阴到头了，阴中有阳，阳是少阳，那一点少火，所以表现为寒热错杂，但是寒象多而热象少，所以我们看乌梅丸只有黄连、黄柏是清热的，三阴经的温阳的药它都有，因为三阴递进，有干姜、附子、细辛、花椒。 所以厥阴病的特点一是寒热错杂，二是厥热胜复，三是冲逆，气上冲胸，就是因为龙雷火动导致的冲逆。所以阳气来复则生，阳气不复则亡，阳气奔脱也亡。为什么阳气来复则生呢？大家知道厥热胜复，如果热来了，它就有活路，阳气不复，一厥到底死了；阳气奔脱它也亡，阳气奔脱你知道白通汤吗？我们讲四逆法的时候，说用了这个处方之后脉怎么变化:微虚续生，暴出者死，白通加猪胆汁汤就是一个厥阴病的处方，因为是在少阴的白通汤的基础上又加了厥阴的药猪胆汁治无脉，这里的脉微细得摸不着了，吃了白通加猪胆汁汤后，如果脉是慢慢出来的，这个人就能活下来。如果突然之间脉变得很大，那是阴阳要离绝。所以大家可以看到厥阴病的特点，阳气来复则生，阳气不复则亡，阳气奔脱也亡。 还有一点，扰动相火则促进生长，所以治厥阴的时候切莫妄动少火。我给大家举一点例子：乌梅丸我们在肿瘤科用得很多，很多病人都表现为乌梅丸，尤其是晚期肿瘤，但是如果肿瘤对治疗是很敏感的，或者说我们要短时间缓解它的症状，我们用乌梅丸，用了很快就要停，如果非常晚的病人，你觉得控制肿瘤没有太大意义了，你要控制他的症状的时候，我们考虑用乌梅丸，否则,有的患者用了乌梅丸肿瘤容易生长。大家如果在肿瘤科好多人就会体会到:症状缓解，肿瘤生长，就是因为扰动少阳相火，所以要注意。《内经》说的很清楚：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”阴静阳躁，温阳药可以促进肿瘤转移；阳生阴长，肿瘤生长的多，肿瘤基因拷贝也就多了；阳杀阴藏，通过苦寒药把肿瘤阻滞在G0/G1期，但是肿瘤潜伏在那里，大家慢慢去体会《内经》讲的话。 我们讲水火大论要讲，水生木，木生火，这一条轴，把左手的脉立起来就是冲脉，别人问怎么立？我说你摸的脉是平的，在心里头立起来它就是冲脉。心肾相交（坎离相交）它依赖于中间的少阳相火。这个作用对肿瘤患者常常是不利的。实际上你要解决一些症状，扰动一下相火没有太大关系，比如说治疗阳痿，但是肿瘤，扰动相火会促进生长。 回过头来看王稳说的小柴胡汤不加附子。小柴胡汤如果加附子有的会出现扰动少阳相火，病人烦闷异常。我们群里李贵明老师的柴胡四逆汤，有其他药物的配伍，有石膏除阳明实热的烦，还有除虚烦的，你知道除虚烦的是什么吗？是知母。这些配起来以后，它能够解决扰动相火之后病人烦闷异常的问题，但是部分患者可能症状缓解而肿瘤生长。 |
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