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强化用药咨询与指导，提高药学服务能力 初晓艺 药学服务是指药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现合理用药。这就要求药师要从传统的处方调剂、用药审查为主的“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”转变，积极开展用药咨询与指导。 一、概述 药学服务是指“以患者为中心的全方位服务，以推进社会用药的合理性，提高人们的健康水平”。药学服务的实施关键是药师，核心为合理用药，是药师通过审方、用药指导、咨询服务，药品发放交待等现代药学服务中最基本的内容，以保障患者的用药安全。因此，用药咨询与指导是药学工作者的重要工作之一，药学咨询服务的目的是通过提供用药信息，指导临床科学合理用药，从而提高药物治疗水平，尽量减少和避免药物的不良反应，使患者能够安全、合理、有效地使用药物。药学咨询服务主要是针对医师和取药病人，及自我药疗的病人经常遇到的问题，给予专业性的答复。咨询时常遇到的问题有：选用何种药物；服药时间的推算；说明书与医嘱的关系；老人和儿童的用法用量；所服药品是否影响日常生活和工作；药物的不良反应；同种药品不同厂家的价格质量比较，要求推荐同疗效的低价药品；怀孕和哺乳期是否能够应用；几种药物或中药与西药是否能同时服用；某些新药的疗效；其他病人推荐的药物能否使用；同时服用多种药物等。在咨询中所涉及的药物种类较广泛，主要有心脑血管类、神经、呼吸、消化、泌尿系统药物，抗感染药物、激素类药、降糖药、治疗骨质疏松药和老年病用药等。这就要求药师不仅要熟悉药品的通用名、商品名、规格、用法、用量和注意事项，还要了解不同药物间的相互作用以及食物对药物生物利用度的影响等，在了解患者病因、病症和药物固有特性的基础上，运用临床医学和药学知识，选择最佳药物及其制剂，或按医师处方及时、准确地调配质量合格的药剂，向病人说明所选药物的服药时间、用药剂量、给药途径、使用疗程和影响药物作用的各项因素，对患者进行正确的用药指导。药师不仅要掌握药物相关知识，还要掌握一些临床知识，可以看懂化验单，可以为患者解释一些基本的检验数据的临床意义，并掌握常见病、多发病的临床诊断指症，用药知识及非药物治疗的保健工作。同时，要掌握心理学知识和沟通技巧，合理调整咨询人员和服务对象之间的相互关系，以通俗易懂的方式给病人以专业技术指导；在此过程中，应遵循药学服务礼仪并恪守职业道德。 二、药学咨询服务意义 （一）提高患者依从性和用药安全性，减少不良反应 目前医院医生工作量大，患者与医生、药师接触的时间较短；新药的品种不断增加，医师已难以全面掌握各种药物使用及其配伍；药物具有治疗作用与不良反应两重性；我国国民群体文化程度还不高，能读懂并完全理解药品说明书的人并不多，这就为药物的使用留下了隐患，同时也为药学服务的存在和发展提出了新的要求。社区药师根据病人用药前、后过程和环节，以病人为中心，以社区药学服务为基础，以全程化药学服务为主线，促进社区病人合理用药以及早期干预药品不良反应，使以往以药品为中心转变为以病人为中心，从保障药品供应转变为对病人用药结果负责，以药物治疗为主转变为预防、保健为目标，从而保证患者的用药安全性，减少资源的浪费。因此，用药咨询与指导为中心的药学服务对提高医疗质量，减少药物不良反应（ADR）的发生，能起到积极的作用。 同时，通过用药咨询增加了患者的药物知识，帮助患者理解药品说明书，从而更好地配合治疗，提高了用药的依从性，可以缩短病程、降低医疗成本，减少医药资源的浪费。如西咪替丁老药新用治疗痤疮时，患者常误认为该药只用于治疗胃、十二指肠溃疡等。由于可能产生腹泻、恶心、呕吐、腹胀、便秘、口干、口苦、血清氨基转移酶轻度升高等副作用，患者容易产生低依从性。如果药师提前向患者解释这是治疗的新用法，并说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性，指出用药过程中可能出现的不良反应及应对措施，就可以以此提高患者用药的依从性。 医药咨询可以帮助患者正确理解说明书和药物不良反应,克服因担心不良反应的出现而不敢用药的情形。如某患者,男性,45岁,因反复右上腹闷胀不适,伴反酸、嗳气入院,经胃镜检查及活检示幽门螺杆菌(Hp)(+)，考虑为慢性浅表性萎缩性胃炎(糜烂)。医生给予抗Hp(+)三联治疗:克拉霉素胶囊500mg, bid；阿莫西林胶囊1000mg, bid；奥美拉唑胶囊20mg, bid；疗程一周。但患者担心克拉霉素的说明书上不良反应(ADR)一项中表明有心脏毒性，可能会引起心律失常， 1/11页 如室性心动过速、室颤和充血性心衰，因此拒服。药师解释：导致ADR的原因很复杂，主要包括药品、患者自身和其他方面的因素。在药品质量良好，患者身体状况良好，没有肝、肾功能障碍，用药对症，剂量、疗程适当的情况下，发生ADR的几率还是很低的。一旦出现ADR的早期症状，通过及时停药或治疗大多可以好转。患者听从了药师的建议，进行了一个疗程的标准三联治疗，症状明显好转，Hp感染得到有效控制。 药品的不合理使用不但增加了病人的经济负担，而且有时还会引起机体上的药源性损害，造成资源浪费。通过药学服务可以引导公众合理、安全用药，提高公众自我保健、自我药疗的水平，提高公众的整体身体素质，减低患病概率，减少药源性疾病，降低医疗费用，节约资源。 （二） 提升药师自身的社会地位 社区药店药师的主要工作是药品销售和调剂，医院药师的传统工作是调剂和制剂。在传统的医疗模式束缚下，药师无法发挥自己的学识和才智，也就不可能主动提供药学服务。药师通过用药咨询与指导走近患者，走近医生，展现自已的专业知识和专业技能；不仅提高了药师自身的知识水平，也让患者和医生了解到药师工作的重要性。并且，通过药学服务提高了患者自我药疗的水平，使患者充分的信任药师，提高药师在医疗行为中的地位。 三、问病荐药 社区药店的药学服务，“是以人的健康为中心，以妇、幼、老年人、慢性病患者以及残疾人为重点的基层卫生服务，具有较强的专业性和技术性”。除了用药咨询外，还包括问病荐药来指导自我药疗的人群。这就要求药师不仅掌握有关药物的所有信息，能详细地说明药品的正确用法、用量，解释清楚药物可能潜在的各种不良反应，还要根据社区居民疾病的特点，掌握一些专业知识：可以看懂辅助检查结果如血常规、肝肾功、影像学检查，可以为患者解释一些基本的检验数据和结果的临床意义，并对“三高”症，骨质疏松、心脑血管病、消化系统疾病、糖尿病等常见病、多发病的诊治原则及用药知识熟练掌握，并掌握非药物治疗的保健工作。对于购买非处方药者应按照以下的逻辑顺序提供相关的咨询服务：疾病询问→疾病评估→相关药品推介→合理用药指导→生活指导、健康教育（温馨提示）。 （一）问病荐药实例 【案例1】 患者来药店购买降压药： 药师：您好，请问有什么可以帮到您的吗? 购药者：哦，我想买降压药。 药师：那您是买给自己还是帮别人买？ 购药者：自己。 药师：您以前用过什么药么？ 购药者：有，几个月前体检时，发现患了高血压病。医生给我开了硝苯地平，可是我服用后老是觉得头痛、头晕（硝苯地平不良反应），就没再吃药。 药师：您当时的血压有多高?有没有并发症？ 购药者：160/100mmHg，医生说没有其他问题。 药师：那您是属于中度高血压，当收缩压和舒张压分别达到160-179mmHg、100-109mmHg时就属于中度高血压。您除了高血压外，还有没有其它疾病？ 购药者：我得了十二指肠溃疡好几年了。 药师：那您不能服用利血平，因为这种药会使胃酸分泌增多而加重您的溃疡。 购药者：那我要服用什么？我不想再用硝苯地平了，有没有别的药物？ 药师：有，但是我得先了解一下您的一些情况，才能正确指导您用药。 药师：询问家族史、饮食习惯（是否喜欢烟、酒或吃咸的东西？）、生活习惯（经常锻炼或参加娱乐活动？）。 购药者：父母都有高血压。 药师：现在麻烦您跟我到这边量一下血压??是160/100mmHg，您的血压仍是没有得到控制。根据您这种情况，（高血压合并溃疡病）我建议您服用卡托普利。 2/11页 购药者：那还会不会跟以前一样吃药后出现头痛、头晕的现象？ 药师交代：不会的，可能会引起轻微的干咳，如果卡托普利引起的不适感严重的话，就请停药，可以改服沙坦类药物。这类药物的不良反应轻。例如氯沙坦钾片，这类药物就不会引起咳嗽，口服也易被胃肠道吸收，有良好的降压作用；一次一片，每日2到3次，要特别注意一下：因为胃中食物会影响它吸收，所以该药要在饭前一小服用，最好每天同一时间服用，而且不可以随便停药。 药师进行健康教育：另外，您要注意一下您的饮食习惯，饭菜要少放盐，清淡些，如果太咸的话会影响到您的血压，导致升高。您可以多吃点青菜水果，少吃油腻的东西。比如芹菜中含有丰富的维生素P，可加强维生素C的作用，具有降压和降血脂作用，也可以常吃小白菜、蕃茄，它们有辅助食疗的作用。 同时您应该增加一下您的运动量，比如多散步。如果条件允许的话，可以去学太极拳。因为练习太极拳使人心境坦然，全身肌肉放松，有利于血压的下降。 药师：如果用药过程中出现什么问题，请您过来咨询。 【案例2】 为母亲询问高血压的防治注意事项和用药 顾客：我妈妈去年去医院检查，医生说她有高血压，我想问问高血压是一个怎样的疾病，平时应该注意什么？ 药师：高血压病是中老年人的常见病、多发病，发病率高，病程长，特点就是无明显原因血压长期高于正常值，最终可导致多种器官功能障碍，甚至死亡。患者平时需要注意以下情况： 1.要合理安排生活，注意劳逸结合；定期做检查，高血压患者应当每半年去医院做一次检查，看看病情有何变化，以便医生对治疗方案做出调整； 2.要注意保持心理平衡，心胸放宽点，避免各种不良刺激的影响； 3.同时注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒； 4.保持大便通畅，平时可以多吃些香蕉，水果，少吃油腻辛辣刺激性食物。 5.平时还可以适当参与运动，一般以散步，打太极等为主，不要做太剧烈的运动。 6.用药过程中血压仍持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时，应及时就医。 7.服用了抗高血压药，服药要有规律，而且要终生服药的，避免血压忽高忽低，给心、脑血管带来的损害。注意万万不可突然停药。 顾客：谢谢！我想问一下，卡托普利这药有什么作用？ 药师：卡托普利为血管紧张素转化酶抑制药 (ACEI)。主要适用于肾素活性较高的高血压患者，还能治疗充血性心力衰竭与心肌梗死。其对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构，有利于提高高血压患者的生活质量。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，ACEI类为首选药。其不良反应比较少，常见的不良反应有皮疹、瘙痒、味觉障碍，偶见有蛋白尿、粒细胞缺乏症。所以您用药一段时间后适当到医院做个全面检查。 药师：如您有什么问题需要咨询的，您随时可以过来咨询。 【疾病评估】 实例1中患者咨询的目的是更换治疗药物，实例2中顾客咨询目的是了解高血压病的疾病与治疗情况。 对话1中，患者血压160/100mmHg，为中度高血压病，无并发症，但仍需要服药控制，但患者对医师所开药物耐受性差，药物不良反应明显。患者有溃疡史，因此可以建议应用卡托普利等药物，并同时进行非药物治疗。 【关于高血压的用药指导】 应耐心向患者解释高血压治疗的必要性：避免长期的高血压对心、脑、血管、肾等靶器官造成损害；降低心血管并发症，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。 对于轻、中度高血压患者，应从一种药物，小剂量或一般剂量开始用药，并观察监测血压在平静及活动状态下的变化，血压在24小时中的波动情况，既动态血压状况。并根据所掌握的情况在医生的指导下及时的调整用药剂量和药物种类，两周后如果血压未能满意控制必要时可用两种或两种以上药物联合治疗，联合用药时所用的药物种类不宜过多，过多则可能产生复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。 3/11页 多数高血压患者需两种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另外一种降压药。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用两种药物，可搭配使用不同的制剂，也可使用剂量固定的混合制剂。联合使用两种或者两种以上药物作为初始治疗，能使血压尽快达标，但应特别注意体位性低血压的危险，如合并糖尿病的患者、自主神经功能紊乱的患者以及一些老年患者。高危因素存在情况需要特定种类抗高血压药物进行治疗。 1.心力衰竭：心力衰竭表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危CHF 患者的主要预防措施。心室功能不全却无症状的患者，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻断药。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断药、血管紧张素受体拮抗药（ARBs）以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。 2.糖尿病高血压：通常需要联合应用2种或以上药物以达到＜130/80mmHg 的目标血压。噻嗪类利尿剂、β受体阻断药、ACEI、ARBs、钙拮抗剂（CCBs） 有利于降低糖尿病患者冠心病和脑卒中发生率。ACEI、ARBs治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿，ARBs还能延缓大量白蛋白尿的产生。 3.慢性肾脏疾病：应严格控制血压，且通常需用3种或更多的药物来达到血压＜130/8 0mmHg的目标。 4.已证实ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBs仅可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现，否则不是停药的指征。伴有严重肾病时须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。 5.脑血管病：在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平（大约160/100mmHg）。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低脑卒中复发率。 6.高血压伴左心室肥厚：最有效的药物为ACEI，其次为CCBs和β受体阻断药。 7.对胰岛素抵抗者，宜选用ACEI。 8.对伴有冠心病者，宜选用具有抗心绞痛作用的β受体阻断药和CCBs。 【温馨提示】 1.高血压病患者都应该进行非药物治疗，并积极与防治各种心血管疾病危险因素等相结合。非药物治疗，即采用健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式的调整包括：超重和肥胖者减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，指富含钾和钙的饮食方法、减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒、戒烟。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。膳食疗法中的每日摄入1600毫克钠盐与使用一种药物治疗的降压效果相似。调整2种或2种以上的生活方式能获得更好的效果。 2.降压应逐步进行：除非是血压较高或高血压急症，降压药物应从小剂量开始，使血压逐渐下降，老年人尤应如此。 3.药物治疗时，一般从一线药物，单种药物开始。 4.药物治疗需长期坚持。 【案例3】 患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。 查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。 诊断：高血压3级、高危 治疗：卡托普利（国产）25 mg，tid；双氢克尿噻 25 mg，qd，1周后改为12.5 mg，qd。硝苯地平缓释片（国产）10mg，bid；1周后加用阿司匹林100mg，qd。 1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适，调整：将硝苯地平缓释片改为5mg，bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。 4/11页 再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg，bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg，bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。 【用药分析】 （1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。 （4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。 【案例4】 患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13 mm，空腹血糖6.3 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。 诊断：高血压3级、极高危 治疗：阿司匹林100 mg 一天一次， 缬沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次 2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。 分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。 （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。 （4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。 【案例5】 患者，女性，55岁，自诉心慌、胸闷半月余。患者5年前就开始出现心慌，偶尔出现胸闷、心前区疼痛，二年前因胸闷10天，心前区疼痛2天遂去医院检查，医院诊断为冠状动脉左、右降支窄，经药物治疗后症状消失。近来又经常出现胸闷症状，休息后可自行缓解，伴有血压升高，故诊断为心绞痛伴高血压。由于心脏疾病用药特殊，在患者出现其它并发症时最好建议患者先去医院做个全面检查，以免耽搁最佳治疗期。 【推荐及指导用药】 治疗冠心病的药物基本上都是处方药,故本节介绍常用的处方药物。 1.化学药处方药 主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。治疗药物的选用如下： （1）阿司匹林 阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成，临床可用于预防暂时性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。作为冠心病的二 5/11页 |
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