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踇外翻诊疗方案
一、诊断 （一）疾病诊断 参照《足踝外科学》（王正义主编，人民卫生出版社，2006年）。 1.主证： （1）踇外翻畸形。 （2）负重位足部X线片的表现：踇外翻角（HVA角）＞15°，第1、2跖间角（IMA角）＞6°。 2．兼证 （1）踇囊炎：大踇趾内侧皮肤红肿，红肿部位局限，局部压痛明显，触之质韧，有的可触及滑囊，叩击第一跖骨头内侧突出部位可引起疼痛并向踇指放射，X线多不能显影。 （2）仰趾或锤状趾畸形：临床以第2、3、4足趾多见，表现为足趾仰趾或锤状趾畸形，趾间关节屈曲，关节背侧受鞋面摩擦、压迫形成疼痛性胼胝体。X线可见趾间关节半脱位。 （3）足底胼胝：胼胝为限局性黄色较厚、边缘不整齐坚硬的角质片状增厚斑块。其边界不清楚，中央厚，边缘薄。好发于跖掌面易受压及摩擦部位，常对称发生。自觉症状不显著，但合并足趾畸形严重时可有明显压痛。X线可见胼胝部位骨质无异常或局部有较小的骨赘形成。 （4）跖趾关节骨性关节炎：跖趾关节处疼痛，但局部红肿不明显，疼痛以夜间为重，关节活动受限，甚至出现关节僵直。X线可见局部密度增高，关节间隙变窄，软骨破坏明显，甚至关节间隙消失。 （5）小趾内翻、小趾囊炎：小趾内翻畸形、小趾关节外侧、背外侧疼痛，可存在不同程度的皮肤过度角化、胼胝。X线可见小趾内翻畸形，跖骨头外侧骨赘形成。 具备主证和任意一项兼证即可诊断。 （二）疾病分类：结合中医骨伤理论和临床四诊表现，可分为： 1.畸形在筋：属于畸形早期，畸形较轻，内侧关节囊松驰，检查可见第一跖趾关节过度外翻；外侧关节囊、踇收肌腱拘挛，检查第一跖趾关节内翻受限。负重位足部X线片表现：第一跖趾关节可有半脱位，踇趾外翻角15～20°，跖骨间角正常。 2.畸形在骨：属于畸形中晚期，病情演变复杂。 （1）骨节增生：在上基础畸形加重，第一跖趾关节内侧增生长大，出现踇囊并偶尔发生红肿热痛。负重位足部X线片表现：踇趾外翻角大于20°，第一跖骨头内侧骨赘增生。 （2）跖骨内翻：踇外翻畸形严重，前足横弓塌陷变宽，伴发其他畸形，严重影响行走功能。负重位足部X线片表现：踇趾外翻角明显增大，跖骨间角加大，横弓消失。 （三）证候诊断 1．瘀热湿阻型：足部踇外翻畸形明显，足部疼痛，劳累或长距离行走后疼痛加重，足部可出现红肿，甚至影响行走。可伴有发热、口渴、大便秘结、舌红、苔黄腻、脉细数等全身表现。 2.络瘀骨突型：踇趾内侧突出肿大，表面组织红肿、足底胼胝体形成，行走时疼痛为主，并伴舌质红，苔白滑，脉沉。 二、治疗方案 （一）外治法 1.减轻局部压力，穿宽松的鞋。 2.辨证选择中药外用 对于已形成踇囊炎的患者，可理疗，局部使用中药熥洗、消炎止痛药物，消肿止痛，减轻症状。 ①以踇趾内侧红肿、疼痛为主者 治法：活血化瘀、消肿止痛。 推荐方药：桃仁、红花、生地、木通、五加皮、路路通、大黄、蒲黄（包）、当归、羌活、独活等加减。 ②以踇趾内侧疼痛、肿胀或伴有脚气等疾病者 治法：清热利湿、活血止痛。 推荐方药：苏木、大黄、红花、自然铜、黄柏、苍术、伸筋草、透骨草、制乳没、川乌、草乌等加减。 3.踇外翻矫形支具 对于轻度畸形的患者，可用硅胶制作的顺趾垫放置于踇趾和2趾之间，减轻踇趾的外翻，缓解疼痛；也可用橡皮筋套住双侧踇趾向内牵拉；还可使用夜间踇外翻矫正夹板，将踇趾固定于内翻位。对于较重的畸形，支具不能永久地纠正畸形，只能延缓畸形的发展，缓解疼痛。 4．理筋手法 松解足趾部肌肉软组织，理顺移位的筋络，治疗轻度踇外翻或延缓踇外翻的发展。具体操作：先行点法、按法、一指禅推法、捏法、拿法、捋筋、推挤，最后采用按揉、扳拿踇趾、抖法。 5．微创手术 ①踇外翻畸形在筋者，运用小针刀技术行第1跖趾关节周围软组织松解术治疗。 ②踇外翻畸形在骨者，利用小切口技术，手术消磨，采用∧型或横行截骨术后，采用中医拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰等手法矫正畸形，然后进行支具、矫形鞋、石膏等外固定或闭合简单钢针内固定。 其他术式还有趾骨截骨手术、跖骨干及基底截骨手术等。 （二）辨证选择口服中药汤剂 1.瘀热湿阻型 治法：清热利湿，化痰通络 推荐方药：四妙散或三妙丸加减。黄柏、苍术、薏苡仁、木瓜，生姜汤送服 2.络瘀骨突型： 治法：行气活血，祛瘀通络 推荐方药：金铃子散（金铃子、延胡索等量，共为末，冲服）或大小活络丹加减。 （三）护理 1、穿宽松的鞋，减轻局部压力。 2、指导患者不穿高跟和前部较窄的鞋子。 3、指导患者进行足部肌肉训练。 4、根据病情需要采用足底应力分布测试技术协助治疗和护理。 三、疗效评价 优：踇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋帮，踇外翻畸形纠正，第一跖趾角20°以下，第1、2跖间角9°以下。第一跖趾关节活动正常，趾力及行走正常。 良：踇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋帮，踇趾内背侧麻木，踇外翻畸形纠正，第一跖趾角20～25°，第1、2跖间角10～12°，关节活动近于正常，有残留轻度第2、3跖骨头下疼痛； 差：踇囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重，跖骨头内侧略磨鞋帮，踇外翻畸形有所矫正，第一跖趾角、第1、2跖间角比术前无明显改善。 |
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