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第六章 肛门直肠疾病

2015-11-15  解脱之道...

第六章 肛门直肠疾病

 

肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等,在古代文献中统称为痔疮、痔瘘。

解剖生理概要

肛门直肠是消化道的末端,是通于体外的出口。直肠生发于内胚层,肛管生发于外胚层。

直肠全长12~14 cm,上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接,下端在尾骨尖稍上方与肛管相连,其上下两端狭小,中间部分膨大,膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前方下行,与肛管形成了一近似于90o的角,称肛直角。因此,在作窥镜检查时,要注意顺应这一角度,以避免损伤。直肠前面的上2/3有腹膜遮盖,并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠两侧上1/3有腹膜遮盖,且向两侧形成腹膜反折。直肠后壁无腹膜遮盖。直肠壁由浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层四层组织构成,粘膜层丰厚,粘膜下层疏松,因此易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。直肠腔内有三个半月形的粘膜皱襞,称为直肠瓣,其主要作用是防止粪便的逆行。

肛管长约3cm,上接直肠,下端止于肛门缘,其周围有内外括约肌环绕。肛管的表层为复层上皮,下部为鳞状上皮,表面光滑,无汗腺、皮脂腺和毛囊。由于直肠下端变得缩窄,肠腔内粘膜被折成了6~10个纵形的皱襞,称为直肠柱或肛柱。相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞,称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠襞粘膜形成开口向上的袋状间隙,称肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺开口。由于该处常积存粪屑,易发生感染,引发肛隐窝炎,进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。直肠柱的基底部有2~6个乳头状突起称肛乳头()

肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线,称为齿线。齿线上下的组织结构明显不同,是临床上的重要标志线。其主要区别如下表:

              齿线上、下解剖的比较

部位

组织

动脉供应

静脉回流

神经支配

淋巴回流

齿线以上

粘膜

直肠上、下动脉

直肠上静脉丛回流入门静脉

植物神经支配无痛觉

腹主动脉周围或髂内淋巴结

齿线以下

皮肤

肛管动脉

直肠下静脉丛回流入下腔静脉

阴部内神经支配疼痛敏感

腹股沟淋巴结或髂外淋巴结

肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。内括约肌是直肠环肌在下端的增厚部分。围绕肛管的上部,是不随意肌,有协助排便作用。外括约肌分皮下部、浅部、深部,受脊髓神经支配,为随意肌。皮下部在肛门缘皮下,是环形肌束,围绕肛管下部,位于内括约肌的外下方,两者之间形成一环形的沟称为括约肌间沟,恰是肛门白线的部位。手术时皮下部常被切断,但不引起大便失禁。浅部在皮下部与深部之间,其肌纤维起源于尾骨,向前延伸到肛管后缘附近,分为两束,于肛门内括约肌平面呈弧形绕过肛管两侧,至肛管前又合二为一,止于会阴中心腱。深部位于浅部的上外侧,亦为环形肌束,后半部与耻骨直肠肌相融合。前方肌纤维交叉附于对侧坐骨结节。肛提肌薄而阔,起于骨盆的前壁和侧壁,分耻骨直肠肌,耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分。其主要作用是载托盆内脏器,启闭肛门,协助排便。外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌,环绕肛管直肠连接处,组成一肌环,称为肛管直肠环。手术时切断该环将引起肛门失禁。

肛管和直肠周围有五个间隙:这些间隙内充满脂肪组织,容易感染发生脓肿。①两个骨盆直肠间隙位于肛提肌上,腹膜反折以下,直肠的两侧。②一个直肠后间隙位于骶骨前面与直肠后方之间,两侧与骨盆直肠间隙以直肠侧韧带相隔,间隙内有骶神经丛和交感神经支以及直肠下动脉及骶中动脉。③两个坐骨直肠间隙位于肛管两侧、肛提肌下方,坐骨、闭孔内肌的内侧,间隙内有肛门动脉及神经。在肛管的前方和后方,感染的脓液可以由一个坐骨直肠窝至对侧坐骨直肠窝,形成蹄铁型脓肿。

肛门直肠部位的血液供应主要来自于四支动脉即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。①直肠上动脉是肠系膜下动脉的终末支,在直肠上端第三骶椎分为左右两支,沿直肠两侧下行,在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。②直肠下动脉为髂内动脉前干的一个分支,主要供应直肠前壁肌层和直肠下部各层,其大小与分布不规则。③肛门动脉由阴部内动脉分出,分数支至肛门内、外括约肌及肛管末端。④骶中动脉是由腹主动脉分叉上方后壁发出,该动脉细小,分支不定。肛门直肠部位有两个静脉丛,其一为齿线上的直肠上静脉丛,分布于齿线以上直肠粘膜下层,在右前、右后、左侧较为屈曲和丰富,上述三处为内痔的好发部位,所以称为母痔区。该静脉丛汇集成数支静脉,穿过直肠壁合成为直肠上静脉,经肠系膜下静脉,入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜,穿过肌层时易受压迫,使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。其二为位于齿线以下的直肠下静脉丛,汇集于直肠下静脉、肛门静脉,入髂内静脉,进下腔静脉。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互为交通,使门静脉系统与体静脉系统相通,门静脉高压病人此处为一侧支循环的通路,故门脉高压病人引起的内痔不宜作手术结扎(图)。

肛门直肠的淋巴组织分为上、下两组。上组在齿线以上,包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要向三个方向汇流:向上至直肠后骶骨前淋巴结,再至乙状结肠系膜根部淋巴结,最后至腹主动脉根部淋巴结;向两旁至肛提肌上淋巴结,再至闭孔淋巴结,最后至髂内淋巴结;向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结,然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线以下,包括外括约肌、肛管和肛门周围皮下的淋巴网,经会阴部流入腹股沟淋巴结,至髂外淋巴结。上下组淋巴网经吻合支可彼此相通。

直肠受属于植物神经系统的交感、副交感神经支配。肛管部的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支支配,分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以,齿线以上的粘膜对痛感迟钝,但在直肠胀满和按压时可感到不适;而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐,炎症或手术后刺激可以引起剧烈疼痛,并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛。另外,膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配,因此,肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。

肛管与直肠的主要生理功能是排泄粪便、分泌粘液、吸收水分和部分药物。排便是一复杂而协调的反射性生理动作。在正常情况下,粪便贮存于乙状结肠内,直肠内无粪便,当结肠出现总蠕动时,将粪便推入直肠,使直肠下端膨胀而引起便意,反射性地引起内括约肌舒张和外括约肌松弛,排出粪便。直肠下端的切除、神经反射的障碍、括约肌张力的丧失都可以引起大便失禁。

【病因病机】

肛门直肠疾病的致病因素很多,但常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。

1.风  《证治要诀》:“血清而色鲜者为肠风……”。说明风邪可引起下血。风有善行而数变的特征,且多挟热,热伤肠络,血不循经,下溢而便血。因风而引起的便血,其色鲜明,出血急暴,呈喷射状,多见于内痔实证。

2.湿  湿有内湿与外湿之分,外湿多因久居雾露潮湿之处而发病;内湿多由饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,湿自内生。湿性重浊,常先伤于下,故肛肠病中因湿邪致病者较多。湿与热结,致肛门部气血纵横、筋脉交错而发内痔;湿热蕴阻肛门,经络阻隔,气血凝滞,热盛肉腐而成脓,易形成肛周脓肿;湿热下注大肠,肠道气机不利,经络阻滞,瘀血凝聚,发为直肠息肉。

3.热  肛肠病中因热邪而致者亦较多见。热为阳邪,易伤津动血,热积肠道,耗伤津液,而致热结肠燥,大便秘结不通。便秘日久,可导致局部气血不畅,瘀滞不散,结而为痔;热盛迫血妄行,血不循经,则发生便血。热与湿结,蕴阻肛门,腐蚀血肉而发肛周脓肿。

4.燥  《医宗金鉴》:“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”燥有内外之分,引起肛门疾病者多为内燥,常因饮食不节,恣饮醇酒,过食辛辣厚味,以致燥热内结,耗伤津液,无以下润大肠,则大便干结;或素有血虚,血虚津乏,肠道失于濡润,而致大便干燥,临厕努责,常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。

5.气虚  气虚也是肛门直肠病的发病因素之一,以脾胃失运,中气不足为主。妇人生育过多,小儿久泻久痢,老年气血不足,机能衰退以及某些慢性疾病等,都能导致中气不足,气虚下陷,无以摄纳而引起直肠脱垂不收、内痔脱出不纳;气虚,正不胜邪,不能托毒外出,故肛门直肠周围发生脓肿时,初起症状不明显,难消难溃,溃后脓水稀薄。

6.血虚  血虚常因失血过多或脾虚生血乏源所致。在肛门直肠疾病中,常因长期便血而致血虚,血虚则气虚,气虚则无以摄血而致下血,更导致血虚,如此往复,形成恶性循环。血虚生燥,无以润滑肠道,则大便燥结,损伤肛门而致肛裂,或擦伤内痔而便血;创口的愈合需赖血的濡养,血虚故陈旧性肛裂难以愈合,肛痈易成肛瘘。

总之,上述致病因素可以单独致病,也可多种因素同时存在,如风多挟热、湿热相兼等。在病程中,有的为实证,有的为虚证,有的则为虚中挟实,所以在审证求因时,要进行全面分析。

【辨证】

1.辨症状  肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同,表现的症状及轻重程度也不一致。

1)便血  便血是肛门直肠疾病最常见的症状,可见内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等多种疾病。由于疾病不同,病因各异,其表现特点也不一样。血不与大便相混,附于大便表面,或便时点滴而下,或一线如箭,无疼痛者,多为内痔;便血少而肛门部有撕裂样疼痛者,多为肛裂;儿童便血,大便次数和性质无明显改变者,多为直肠息肉;血与粘液相混,其色晦暗,肛门有重坠感者,应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红,血出如箭,并伴有口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症状,多属风热肠燥;便血色淡,日久而量多,伴有面色无华、头晕心悸、神疲乏力、舌淡、脉沉细等症状,属血虚肠燥。

2)肿痛  常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病。肿势高突,疼痛剧烈,多为湿热阻滞,可伴有胸闷腹胀、体倦身重、食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状,常见于肛旁脓肿、外痔水肿等。微肿微痛者,每因气血、气阴不足,又兼湿热下注之虚中挟实证,可伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、盗汗、便溏或便秘、舌淡或红,苔黄或腻,脉濡细等症状,常为肛旁脓肿症状不明显者或结核性肛周感染。

3)脱垂  是Ⅱ、Ⅲ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。直肠脱垂呈管状、环形;内痔脱出呈颗粒状,如枣形;息肉痔头圆而有长蒂。肛门松弛易脱出,不能自行回纳,伴有面色无华、头晕眼花、心悸气短、自汗盗汗、舌质淡、脉沉细弱等,为气血虚衰、中气下陷;内痔脱出,嵌于肛外,红肿疼痛,不易复位者,多为湿热下迫;若复因染毒,热毒熏灼则局部糜烂坏死,可伴有寒热烦渴、便干溲赤、舌红苔黄或腻、脉弦数等症状。

(4)流脓  常见于肛痈或肛瘘。脓出黄稠带粪臭者,多为湿热蕴阻肛门,热盛肉腐而成脓,伴有发热等。脓出稀薄不臭,或微带粪臭,淋漓不尽,疮口凹陷,周围有空腔,不易敛合者,多为气阴两亏兼湿热下注之证,可伴低热盗汗、面色萎黄、神疲纳呆、舌淡红、脉濡细或细数等。

(5)便秘  是痔、肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状。腹满胀痛、拒按、大便秘结,伴口臭、心烦、身热、溲赤、舌红苔黄燥、脉数等,多为燥热内结,热结肠燥;腹满作胀,喜按而大便燥结,伴有面色恍白、头晕心悸、神疲乏力、舌质淡、脉细无力等,多为血虚肠燥。

(6)分泌物  常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。多为湿热下注或热毒蕴结所致,多伴有局部肿痛、口干、食欲不振、胸闷不舒、便溏或干结、溲赤、舌红、苔黄腻、脉弦数。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛瘘多见。分泌物清稀不臭,多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘。

2.辨部位  肛门病的部位常用膀胱截石位表示,以时钟面的十二等分标记法,将肛门分成十二个部位。会阴部正中称12点,骶尾部正中称6点,左面中央称3点,右面中央称9点,其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处;赘皮外痔多发生于6、12点处;环形的结缔组织性外痔多见于经产妇;血栓外痔好发于肛缘3、9点处;肛裂好发于6、12点处。过3、9点作一连线,肛瘘瘘管外口发生于连线上方的、其管道多为直行,发生于下方的,其管道往往弯曲,且其内口多在6点附近;凡瘘管外口距肛缘近的,其管道亦短(直通向肛内),凡肛瘘外口距肛缘较远的,则其管道亦长;环肛而生的肛瘘,其内口往往在6点附近。通过辨部位,对各病的发生情况可直接用图表示,作为记录之用。同时对肛门直肠病的好发部位,以及瘘管管道的发展规律,可以具备一个初步的概念,便于在诊查时有的放矢,更迅捷地找到病变部位。

【检查】

1.检查的注意事项  肛门直肠疾病的诊断在详细询问病史后,必须进行必要的肛门直肠检查,才能作出正确的诊断。检查前要给予病员适当的解释与安慰,不可在病员毫无思想准备的情况下突然进行,以免病员不合作。操作时动作要轻柔,尽可能减轻病人的痛苦。作肛门直肠检查时要嘱病人作深呼吸或进行努挣,在指套或肛门镜上涂以润滑剂,先将指端或镜头抵在肛门口,待肛门松弛时,徐徐插入。

2.体位  为了利于检查,暴露病变部位,临床上常采用以下几种体位,各种体位均有一定的优点,应根据检查和治疗的要求选择不同的体位。

(1)侧卧位  患者向左侧或右侧卧于检查床上,双腿充分向前屈曲,靠近腹部,使臀部及肛门充分暴露。为常用的检查和治疗体位。(图)

(2)膝胸位  患者跪伏在检查床上,胸部贴近床面,臀部抬高,使肛门充分暴露。适用于检查直肠下部、直肠前壁或身体肥胖病人。(图)

(3)截石位  患者仰卧于手术床上,两腿屈曲放在腿架上,将臀部移至台边缘,使肛门暴露良好。为肛门直肠手术时常用的体位。(图)

(4)蹲位  患者蹲踞并用力增加腹压。为检查脱出性疾病的常用体位,可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔、脱肛、息肉痔等。(图)、

(5)倒置位:患者俯伏于床上,髋关节屈曲,两腿跪于床端,臀部抬高,头部稍低。为肛门直肠手术时常用体位。

(6)弯腰扶椅位:病人向前弯腰,双手扶椅,露出臀部。此种体位方法适用于团体检查。

3.检查方法

(1)肛门视诊:病人取侧卧位,了解肛门周围有无外痔、内痔、息肉、脱垂、肛周脓肿、瘘管外口、肛周湿疹、肛门白斑等。

(2)肛管直肠指诊:了解直肠下部、肛管以及肛门周围病变。病人可取侧卧位或膝胸位。

(3)窥肛器检查:病人取侧卧位或膝胸位,嘱病人作深呼吸,放松肛门,将已插入塞芯的窥肛器轻慢地插入肛门内,观察直肠粘膜有无充血、溃疡、息肉、肿瘤等病变,再将窥肛器缓缓退到齿线附近,查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。

(4)乙状结肠镜检查:适用于直肠和乙状结肠的各种病变。尤其是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对原因不明的血便、粘液便、脓血便、慢性腹泻、里急后重、肛门直肠疼痛、粪便变形等症,应用乙状结肠镜检查,以便明确诊断。但肛管狭窄、妇女月经期、精神病以及有严重的心、肺、肾病患者、高血压患者、不宜作此检查。操作方法:检查清洁灌肠,取膝胸位,将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛门,开始时指向腹侧,当进入5cm深度时拿掉闭孔器,开亮电灯,装上接目镜和橡皮球,打入空气。一面察看,一面把镜缓缓地放入直肠壶腹,再将镜端指向骶骨部,距肛缘8cm可见直肠瓣。距肛缘15cm处可见肠腔缩窄,即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向,在直视下将镜筒放入乙状结肠,可以放入25~35cm深度。当推进镜筒时常须打入空气,使肠腔充盈。检查完毕,以螺旋式慢慢退出镜筒。检查时注意粘膜颜色、有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、息肉、溃疡、肿块等病理改变。对于肿块、息肉、溃疡可作活体组织检查,进一步明确诊断。取下组织后的创面,可用干棉球蘸上止血散、5﹪酚甘油或明胶海绵压迫止血。术后应休息数小时,并观察病人有无腹痛、便血。必要时测血压及脉博变化,有出血及肠穿孔时,应及时处理。

4.实验室检查: 根据病人的具体情况作必要的化验检查。如血常规、出凝血时间、大小便常规、肝功能或其他检查。在手术前应进行血常规、凝血机能、心电图、肝脏B超等必要检查。

5.X线检查:可疑肺部病变和肿瘤转移。可作胸部摄片,钡剂灌肠拍片可查直肠和结肠的形状,肠内容物是否通过顺利,有无梗阻或狭窄。直肠和结肠外部病变如骶骨前畸胎瘤,可见有直肠移位。复杂性肛瘘,瘘管通道不清,内口不明的可作碘化油或15%碘化钠水溶剂从外口注入造影。直肠肿瘤与乙状结肠部位的息肉、肿瘤均可通过摄片发现病灶。

【治疗】

1.内治 一般用于肛门直肠疾病的初期或不需手术治疗者,或伴有严重的心、肝、肾脏疾病及年老体衰不宜手术者。

1)清热凉血:适用于风热肠燥便血,血栓外痔初期等。方用凉血地黄汤或槐角丸等。

2)清热利湿:适用于肛痈实证、肛隐窝炎、外痔肿痛等偏湿盛者。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。

3)清热解毒:适用于肛痈实证、外痔肿痛、脱肛嵌顿等。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。

4)清热通腑:适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。

5)活血化瘀:适用于气滞血瘀或瘀血凝结之外痔。方用活血散瘀汤加减。

6)补养气血:适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。

7)生津润燥:适用于血虚津乏便秘者。方用润肠汤或五仁汤加减。

8)补中升陷:适用于小儿或年老体衰,经产妇气虚下陷之直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤。

2.外治

1)熏洗法:以药物加水煮沸或用散剂冲泡,先熏后洗,具有清热解毒,消肿止痛,收敛止血,祛风除湿,杀虫止痒等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、外痔肿痛、脱肛、肛周湿疹等。常用五倍子汤、苦参汤加减。

2)敷药法:即以药物敷于患处。每日大便后先坐浴,再外敷药物,每日1~2次,方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。具有消炎、止痛、生肌、收敛、止血等作用。此外,尚有清热消肿的金黄膏,提脓化腐的九一丹,生肌收口的生肌散和白玉膏等。

3)塞药法:是将药物制成栓剂,纳入肛内,可以溶化、吸收,直接作用于病变部位。一般用于内痔、肛肠疾病术后,肛裂、肛周脓肿等。常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓等。

4)手术:有关肛门直肠疾病的手术治疗,如结扎疗法、挂线疗法见总论,其他各种手术详见有关各病。

【预防】

1.保持大便通畅,每天定时排便,临厕不宜久蹲努责。

2.注意饮食卫生,少食辛辣刺激食物,多吃蔬菜水果,以助大便通畅。

3.保持肛门清洁,常用温水清洗肛门,勤换内裤,便纸要柔软,防止擦伤。

4.加强锻炼,增强体质,促进全身气血流畅和增加肠道蠕动。采用导引法,提肛运动等方法加强肛门功能锻炼,是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。

5.积极治疗易引起痔瘘的高血压病、门静脉高压症、糖尿病等全身疾病,肛门周围的疮、痈、肠道寄生虫病要及时检查与治疗,以防继发肛瘘、肛周湿疹等。

 

第一节   

痔是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病,故民间有“十人九痔”之说。本病好发于20岁以上的成年人,儿童很少发生。根据发病部位的不同,分为内痔、外痔和混合痔。

内痔

内痔是指肛门齿状线以上,直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处,又称为母痔区,其余部位发生的内痔,均称为子痔。其特点是便血,痔核脱出,肛门不适感。

病因病机

内痔的发生,主要是由于先天性静脉壁薄弱,兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味,燥热内生,下迫大肠,以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕,致血行不畅,血液瘀积,热与血相搏,则气血纵横,筋脉交错,结滞不散而成。

诊断

1.临床表现

1)便血:是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血,血色鲜红,不与粪便相混。可表现为手纸带血,滴血、喷射状出血,便后出血停止。出血呈间歇性,饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因,常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。

2)脱出:随着痔核增大,排便时可脱出肛门外。若不及时回纳,可致内痔嵌顿。

3)肛周潮湿、瘙痒:痔核反复脱出,肛门括约肌松弛常有分泌物溢于肛门外,故感肛门潮湿;分泌物长期刺激肛周皮肤,易发湿疹、瘙痒不适。

4)疼痛:脱出的内痔发生嵌顿,引起水肿、血栓形成,糜烂坏死,可有剧烈疼痛。

5)便秘:患者常因出血而人为的控制排便,造成习惯性便秘,干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血,形成恶性循环。

由于病程的长短不同,可分为三期。

Ⅰ期 痔核较小,不脱出,以便血为主。

Ⅱ期 痔核较大,大便时可脱出肛外,便后自行回纳,便血或多或少。

Ⅲ期 痔核更大,大便时痔核脱出肛外,甚者行走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出,不能自行回纳,须用手推或平卧、热敷后才能回纳,便血不多或不出血。痔核脱出,未能及时回纳,因充血、水肿和血栓形成而发生嵌顿。

2.实验室和其他辅助检查

指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜结节,肛门镜下可见齿线上粘膜有结节突起,呈暗紫色或深红色。

鉴别诊断

1.直肠息肉 多见儿童,脱出息肉一般为单个。头圆而有长蒂,表面光滑,质较痔核稍硬,活动度大,容易出血,但多无射血,滴血现象。

2.肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状,灰白色,表面为上皮,一般无便血,常有疼痛或肛门坠胀,过度肥大者,便后可脱出肛门外。

3.脱肛 直肠粘膜或直肠环状脱出,有螺旋状皱折,表面光滑,无静脉曲张,一般不出血,脱出后有粘液分泌。

4.直肠癌  多见于中、老年人,粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物,便意频数,里急后重,晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物,或凸凹不平溃疡,质地坚硬,不能推动,触之易出血。

5.下消化道出血  溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等,常有不同程度的便血,需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。

6.肛裂  便鲜血,量较少,肛门疼痛剧烈,呈周期性,多伴有便秘,局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。

治疗

1.辨证施治

1)内治  多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔,或内痔嵌顿有继发感染,或年老体弱,或内痔兼有其它严重慢性疾病,不宜手术治疗者。

①风热肠燥证  

症候  大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。

治法  清热凉血祛风

方药  凉血地黄汤加减。大便秘结者,加润肠汤。

②湿热下注证

症候  便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。

治法  清热利湿止血

方药  脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。

③气滞血瘀证

症候  肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦细涩。

治法  清热利湿,行气活血

方药  止痛如神汤加减。

④脾虚气陷证

证候  肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。

治法  补中益气,升阳举陷

方药  补中益气汤加减。血虚者合四物汤。

(2)外治 适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。

①熏洗法  以药物加水煮沸,先熏后洗,或用毛巾蘸药液作湿热敷,具有活血止痛、收敛消肿等作用,常用五倍子汤、苦参汤等。

外敷法  将药物敷于患处,具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂,如消痔膏、五倍子散。

塞药法  将药物制成栓剂,塞入肛内,具有消肿、止痛、止血等作用,如痔疮栓。

枯痔法  即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面,具有强度腐蚀作用,能使痔核干枯坏死,达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。

2.其它疗法

(1)插药疗法(枯痔钉疗法)  该疗法是中医学治疗内痔的一种有效方法。它是将药末与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条,插入痔核内,使痔核产生无菌性炎症反应,纤维组织增生或干枯坏死,从而使痔核萎缩或脱落,达到治疗目的。本方法具有操作简单、痛苦少等优点,但对痔核表面呈灰白色(纤维化)、质较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。

    适应症  各期内痔及混合痔的内痔部分。

禁忌症  各种急性疾病,严重的慢性疾病,肛门直肠急性炎症,腹泻,恶性肿瘤,有出血倾向者。

操作方法:术前嘱患者排空大便或灌肠1次。然后取侧卧位或截石位,充分暴露肛门,术者左手中、食两指在患者肛缘处按压向外牵拉,使内痔暴露固定于肛外,作痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾段距齿线上0.3~0.5cm处,沿肠壁纵轴成25~35°方向行旋转插入痔核中心,深约1cm,以不插入肌层为度。插钉多少视痔核大小而定,一般每痔一次插4~6根,间距0.3~0.5cm。剪去多余的药钉,但应使钉外露1mm,才能保持固定和防止插口出血。药钉插毕后,即将痔核推回肛门内。同时塞入黄连膏,约7天左右痔核萎缩脱落。

    注意事项;①插钉不要重叠,深浅要适当,过深可引起括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉易脱落引起插口出血。②先插小的痔核,后插大的痔核。若有出血者,可先在出血点插钉一根即可止血。③一次插钉数量不超过20根。

2)注射法

    注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。根据其药理作用的不同,分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症,故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂,因此扩大了注射疗法的适应范围。

    适应证 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔,内痔兼有贫血者,混合痔的内痔部分。

禁忌证  外痔、内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹泻;内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者;因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。

常用药物  5%~10%碳酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4~6%明矾液、消痔灵(硬化萎缩剂),枯痔液、新六号枯痔注射液等(坏死枯脱剂)。

    操作方法: 

硬化萎缩注射法 病人侧卧位,一般不用麻醉,在肛门镜直视下用碘伏或络合碘作局部消毒,以皮试针筒(5号针头)抽取5%碳酸甘油,或4~6%明矾液在齿线上0.5cm的痔核上进针,刺至粘膜下层,针头斜向15°向上注射,每个痔核注射0.3~0.5ml,一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动,不宜排便,相隔7天后再进行注射,一般需要3~4次治疗。对止血有明显的效果。但要防止注射部位过浅,以免引起粘膜溃烂,过深则易引起肌层组织发生硬化(图)。

附:消痔灵注射法

 适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。局部麻醉,消毒后,在肛门镜下,或将痔核暴露于肛外,检查内痔的部位、数目,并作直肠指检,确定母痔区有无动脉搏动。粘膜消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射:第一步, 痔核上方的痔上动脉区注射,用11浓度(即消痔灵液用1%普鲁卡因稀释一倍)注射1~2ml。第二步 ,痔粘膜下层注射,用11浓度在痔核中部进针,刺入粘膜下层后行扇形注射,使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度,一般为3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有层注射,当第二步注射完毕,缓慢退针,多数病例有落空感,可作为针尖退到粘膜肌板上的标志,注药后粘膜呈水泡状,一般注射1~2ml。第四步 洞状静脉区注射,用11浓度在齿状线上0.1cm处进针,刺入痔体的斜上方0.5~1cm呈扇形注射,一般注药1~3ml,一次注射总量15~30ml。注射完毕,肛内放入凡士林纱条,外盖纱布,胶布固定,本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。

②坏死枯脱注射法 患者取截石位,在腰俞穴或局部麻醉下,使肛门部充分暴露,用碘伏或络合碘液消毒,将内痔脱出肛门外,用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定,右手持盛有枯痔注射液的注射器,在齿线上03~05cm处刺入痔核粘膜下层,缓缓将药液由低向高,呈柱状注入痔核内,使痔核略微膨大变色为度。如此法逐个将所有的内痔进行注射后,将痔核推回肛门内。

    注意事项:注射时必须注意严格消毒,每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射,否则针孔过大,进针处容易出血。进针后应先作回血试验,注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱剌,以免过多地损伤痔内血管,引起出血,致使痔核肿大,增加局部的液体渗出,延长痔核的枯脱时间。勿将药液注入外痔区,或注射位置过低使药液向肛管扩散,造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核,再注射大的痔核,以免小痔核被大痔核挤压、遮盖,从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期,防止便秘努挣撕脱痔核引起大出血。

  (3)结扎疗法

   痔结扎疗法,早在《太平圣惠方》中就有记载:“用蜘蛛丝,缠系痔鼠乳头,不觉自落。”它是用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部,阻断了痔核的气血流通,使痔核坏死脱落,创面经修复而愈的治疗方法。目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。

贯穿结扎法

适应症:Ⅱ、Ⅲ期内痔,对纤维型内痔更为适宜。

禁忌症:肛门周围有急性脓肿或湿疮者;内痔伴有痢疾或腹泻患者,因腹腔肿瘤引起的内痔;内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者;临产期孕妇。

    术前准备  清洁灌肠,如在门诊手术者,嘱先排空大便。患者取侧卧位(患侧在下)或截石位。肛门周围剃毛,并用15000的高锰酸钾溶液冲洗,拭净。肛周消毒后铺消毒巾。

   操作方法  局麻或腰俞麻醉后消毒肛管及直肠下段,再用双手食指进行扩肛,使痔核暴露。用弯血管钳夹住痔核基底部,用左手向肛外同一方向牵引,右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针,将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置,并用剪刀沿齿线剪一浅表裂口,再分端进行“8”字形结扎。结扎完毕后,用弯血管钳挤压被结扎的痔核,亦可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液,加速痔核的坏死。最后将存留在肛外的线端剪去,再将痔核送回肛内,并用红油膏少许涂入肛内,用纱布橡皮膏固定(图)。

环形内痔宜采用分段结扎,先将根部相连环形内痔以隆起最明显处为重点,划分为几个痔块,在所划分的痔块的一侧,用两把止血钳夹住粘膜,于中间剪开,同法处理痔块的另一侧。然后用止血钳将痔块基底夹住,同时去掉痔块两侧的止血钳,于齿线附近剪开一小口用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法一一处理其它痔块。

注意事项:结扎内痔时,先结扎小的痔核,后扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时,不可穿入肌层,否则结扎后可引起肌层坏死,或并发肛周脓肿。结扎紧线时,夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出,不放松易过多地扎到直肠粘膜;过早松开,线易向外滑,扎住痔的半截。结扎术后当天不宜大便,若便后痔核脱出,应立即将痔核送回肛内,以免发生水肿,加重疼痛反应。痔下端的结扎线要嵌入小切口内,否则扎到肛管皮肤会引起剧痛。在结扎后的7天左右,为痔核脱落阶段,嘱患者减少活动,大便时不宜用力努张,以避免术后的大出血。

胶圈套扎法  是通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部,利用胶圈较强的弹力阻止血循环,致使痔核缺血、坏死、脱落,从而治愈内痔。

   适应症:  Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。

   禁忌症:  同贯穿结扎法。

   操作方法:常用的有套扎器套扎和双钳套扎法。

   套扎器套扎法  让患者排便后,取膝胸位或侧卧位。先作直肠指检以排除其它病变。插入肛门镜,检查痔核位置与数目,选定套扎部位。消毒痔核区域,助手固定肛门镜并充分暴露痔核区。术者左手持套扎器套住痔核,右手持组织钳,经套扎圈钳夹痔核根部,将痔核牵拉入套扎器内,按压套扎器柄,使套圈的外套向痔核根部移动,将胶圈推出扎到痔核根部。(图:)然后松开组织钳,与套扎器一并取出,最后退出肛门镜。

   双钳套扎法  局部消毒、麻醉,待肛门松弛痔核显露后,将乳胶圈套在一把止血钳的根部用此钳夹住痔核基底部,用另一把止血钳夹住乳胶圈的一侧,将乳胶圈拉长绕过痔核上端套扎在痔核基底部,放松血管钳退出即可。术后处理同贯穿结扎法。

(4)手术后的常见反应及处理方法

疼痛  手术后用1%盐酸普鲁卡因10ml在中寥或下寥穴封闭(每侧5ml),或口服去痛片,必要时肌注苯巴比妥那01或盐酸哌替啶50~100mg

小便困难  消除患者精神紧张用车前子水煎代茶下腹部热敷或针剌三阴交,关元、中极等穴,留针15~30分钟;或用1%盐酸普鲁卡因10ml长强穴封闭;因肛门敷料过多或压迫过紧引起者,可适当放松敷料;必要时采用导尿术。

出血  内痔结扎不牢而脱落,或内痔枯萎脱落时可出现创面出血,甚至小动脉出血。对于创面渗血,可用凡士林纱条填塞压迫,或用桃花散外敷,至于小动脉出血,必须显露出血点,、进行缝扎,彻底止血,如出血过多,面色苍白,血压下降者,给快速补液,输血,抗休克。

发热  一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38,除加强观察外,无需特殊处理。局部感染引起的应用清热解毒药或抗生素等。

水肿  以朴硝30g煎水熏洗,每日1~2次,或用15000高锰酸钾溶液作热水坐浴后,外敷消痔膏,也可用热水袋外敷。

预防与调护

1.养成每天定时排便的良好习惯,防止便秘,蹲厕时间不宜过长,以免肛门部瘀血。

2.注意饮食调和,多喝开水,多食蔬菜,少食辛辣食物。

3.避免久坐久立,进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动。

4.发生内痔应及时治疗,防止进一步发展。

外痔

外痔发生于齿状线以下,是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖,不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛,有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同,可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

结缔组织外痔

结缔组织外痔是指急慢性炎症的反复刺激,使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大,痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。

病因病机

肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努力,导致邪毒外侵,湿热下注,使局部气血运行不畅,筋脉阻滞,瘀结不散,日久结为皮赘。

诊断

肛门边缘处赘生皮瓣,逐渐增大,质地柔软,一般无疼痛,不出血,仅觉肛门有异物感,常因染毒而肿胀,自觉疼痛,肿胀消失后,赘皮依然存在。若发生于截石位612点处的外痔,常由肛裂引起,又称哨兵痔或裂痔;若发于3711点处的外痔,多伴有内痔;赘皮呈环形或形如花冠状的,多见于经产妇。

治疗

一般不需治疗,当外痔染毒,肿胀发亮,坠胀疼痛者,可用熏洗法,方用苦参汤加减,或外敷消痔膏、黄连膏等。

对反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者,可考虑在无炎症的情况下手术切除。

二、静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张,在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。

病因病机】 

多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出,或经产、负重努力,腹压增加致筋脉横解,瘀结不散而成。

诊断

发生在肛管或肛缘皮下,局部有椭圆形或长形肿物,触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时,肿物增大,并呈暗紫色,按之较硬,便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛,仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小,可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者,多伴有内痔。

治疗

一般不需内治。若染毒者,可按下述证型治疗。

1.辨证施治

(1)内治

湿热下注  便后肛缘肿物隆起不缩小,坠胀明显,甚则灼热疼痛,便秘溲赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法  清热利湿,活血散瘀

方药  萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。

2)外治  肿胀疼痛者,可用苦参汤加减熏洗,外敷黄连膏等。

2.其它疗法

彻底治疗应作静脉丛剥离术。

适应症  静脉曲张性外痔

操作方法  取侧卧位或截石位。局部消毒铺巾,局麻。用组织钳提起外痔组织,在痔中心自下缘至齿线作一纵行“V”字形切口,再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛,将皮肤及皮下组织一并切除,用凡士林纱条纳敷创面引流,无菌纱布包扎。每天便后用15000高锰酸钾溶液坐浴,更换敷料。

.血栓性外痔

血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血,血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛,并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的39点处。

病因病机

由于排便努挣或用负重致肛缘痔外静脉破裂,离经之血瘀积皮下而成。

【诊断】

肛门部突然剧烈疼痛,肛缘皮下有一触痛性肿物,排便、坐下、行走,甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节。界限清楚,触按痛剧。有时经3~5天血块自行吸收,疼痛缓解而自愈。

鉴别诊断

1.内痔嵌顿 齿线上内痔脱出、嵌顿,疼痛时间较长,皮瓣水肿,消退缓慢,痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。

2.肛裂  肛门疼痛呈周期性,便鲜血,局部检查可见612点处有纵形裂口。

治疗

1.辨证施治

(1) 内治

 血热瘀结证

症候  肛缘肿物突起,其色暗紫,疼痛剧烈难忍,肛门坠胀。伴口渴便秘,舌紫、苔薄黄,脉弦涩。

治法:清热凉血、散瘀消肿。

方药:凉血地黄汤合活血散瘀汤加减

2)外治 用苦参汤熏洗,外敷消痔膏。

2.其它疗法

必要时行血栓外痔剥离术。

适应症:血栓外痔较大,血块不易吸收,炎症水肿局限者。

操作方法:取侧卧位,病侧在下方,局部消毒。局麻后在痔中央作放射状或梭形切口,用止血钳将血块分离,并摘除。修剪伤口两侧皮瓣,使创口敞开,用凡士林纱条嵌塞,外盖无菌纱布,宽胶布固定。每日便后熏洗换药。

 

混合痔

混合痔是指同一方位的,内外痔静脉丛曲张,相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3711点处,以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。

病因病机

多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出,或经产努力,腹压增加致筋脉横解,瘀结不散而成。

【诊断】

内痔与外痔相连,无明显分界,括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加,可一并扩大隆起。内痔部分较大者,常可脱出肛门外。

治疗

1.辨证施治

(1) 内治 参见内痔。

(2) 外治 参见静脉曲张外痔。

2.其它疗法

必要时行外痔剥离,内痔结扎术。

操作方法:取侧卧位或截石位,局部消毒,行局麻或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露,在其外痔部分作“V”字形皮肤切口,用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛,至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部,在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎,剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛,使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核,创面外用桃花散、红油膏纱布敷盖。术后当天限制大便,以后每次便后用15000高锰酸钾溶液或温水坐浴,常规换药。

若混合痔的外痔静脉丛不很明显,可在外痔中间作一放射状切口,然后用止血钳剥离静脉丛,剪修两侧皮瓣,成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口,照顾外痔部分的整体关系,手术中注意保留适当的粘膜和皮肤,以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。       

 

第二节 息肉痔

 

息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物,是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为:肿物蒂小质嫩,其色鲜红,便后出血。分为单发性和多发性两种,前者多见于儿童,后者多见于青壮年,息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变,尤以多发性息肉恶性变较多。

【病因病机】

本病多因湿热下迫大肠,以致肠道气机不利,经络阻滞,瘀血浊气凝聚而成。

现代医学认为其发病可能与遗传有关,或因慢性刺激、慢性炎症、痢疾、血吸虫病感染等所致。

【诊断】

1.临床表现

因息肉大小及位置的高低不同,其临床表现亦有差异。位置较高的小息肉一般无症状,如息肉发炎,表面糜烂,大便时往往有鲜血及粘液随粪便排出;直肠低位带蒂息肉,大便时可脱出肛门外,小的能自行回纳,大的便后需用手推回。常伴有排便不畅、下坠等。多发性息肉以腹痛、腹泻、便血为主要症状。若息肉并发溃疡及感染,则症状加重,大便次数增多,稀便内常见泡沫,秽臭,有时带脓血粘液,里急后重。久之则体重减轻,消瘦无力,贫血等。

2. 实验室和其它辅助检查

肛门指诊对低位息肉有重要诊断价值,可触及大小不等的肿物,质柔软,活动度大,有长蒂时常有肿物出没不定的情况。直肠镜与乙状结肠镜检并取活组织行病理检查是十分必要的。结肠气钡造影检查对于诊断也有一定帮助。

【鉴别诊断】

1. 直肠癌

可有大便习惯的改变,大便变扁变细,便血,指诊可触及坚硬不规则、活动范围小、基底粘连而压痛的肿物,指套上有脓血粘液,有恶臭味,病理检查可明确诊断。

2. 肛乳头肥大  

位置在肛窦附近,质韧,表面光滑,呈灰白色,多无便血,可脱出肛外,常伴有肛裂等。

3. 内痔

二者均可脱出,便血。但内痔多位于齿线上左中、右前、右后三处,基底较宽而无蒂,便血量较多。多见于成年人。

【治疗】

本病以外治为主,伴出血或其它兼症者,或多发性息肉者可应用内治法治疗。

1.辨证施治

(1) 内治

 ①胃肠湿热证

症候:大便不爽,小腹胀痛,便内有鲜血或粘液,气味臭秽。舌红苔黄,脉滑数。

  治法:清热利湿,解毒散结

  方药:萆薢渗湿汤加减。腹泻加黄连、马齿苋;便血加地榆、槐角、炒荆芥。

脾胃虚弱证

症候:腹痛绵绵,大便稀薄,常伴有泡沫和粘液,息肉脱出不易还纳,面色萎黄,纳差,消瘦,舌淡,苔薄白,脉弱。

治法:补益脾胃

方药:参苓白术散加减。

(2) 外治

息肉病,可用具有收敛、软坚散结作用之药液保留灌肠。

① 6%明矾液50ml,保留灌肠,每日1次。

② 乌梅12g、五倍子6g、五味子6g、牡蛎30g、夏枯草30g、海浮石12g、

紫草15g、贯众15g。浓煎为150~200ml,每次50 ml,保留灌肠,每日1次。

2.其它疗法

(1) 注射疗法

适应症:适用于小儿无蒂息肉。

药物:68%明矾液,或5%鱼肝油酸钠。

操作:侧卧位,局部消毒麻醉,在肛镜下找到息肉,再消毒,将药液注入息肉基底部,一般用药0.3~0.5ml.术后防止便秘,每日服麻仁丸9 g 或液体石20ml。

(2) 结扎法

适应症:适用于低位带蒂息肉。

操作:侧卧位或截石位,局部消毒,局麻扩肛后,用食指将息肉轻轻拉出肛外,或在肛镜下,用组织钳夹住息肉轻轻拉出肛外,用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎,然后切除息肉,肛内注入九华膏。

(3) 电烙法

适应症:适用于较高位的小息肉。

操作:膝胸位或俯卧位,在肛镜或乙状结肠下找到息肉,直接用电灼器烧灼息肉根部,无蒂息肉可烧灼中央部,但须注意,切勿烧灼过深,以免引起肠穿孔。术后卧床休息1小时,1周后复查。如脱落不全,可电灼第二次。

(4) 病变肠段切除术

对高位多发性腺瘤,必要时可考虑作病变肠段切除术。

预防与调护

1. 及时治疗内外痔、肛窦炎、肛裂、慢性肠炎等疾病。

2. 防止便秘,注意保持肛门部清洁卫生。

 

第三节  肛隐窝炎

 

肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病,又称肛窦炎,常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。其特点是肛门部不适和肛门潮湿有分泌物。肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因,因此对本病的早期诊断、治疗有积极的意义。

【病因病机】

多因饮食不节,过食醇酒厚味,辛辣炙;或虫积骚扰,湿热内生,下注肛部;或因肠燥便秘,破损染毒而成。

【诊断】

临床表现

自觉肛门部不适,排便时因粪便压迫肛隐窝,可感觉肛门疼痛,一般不甚剧烈,数分钟内消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧,常可出现不排便时的短时间阵发性刺痛,并波及臀部和股后侧。急性期常伴便秘,粪便常带少许粘液,此种粘液常在粪便前流出,有时混有血丝。若并发肛乳头肥大,并从肛门脱出,可使肛门潮湿瘙痒。

肛门指检可见肛门口紧缩感,肛隐窝发生炎症处有明显压痛、硬结或凹陷,或可触及肿大、压痛的肛乳头。

肛镜检查  可见肛隐窝和肛乳头红肿,并有脓性分泌物,或有红色肉芽肿胀。

探针检查  探查肛隐窝时,肛隐窝变深,并有脓液排出。

【鉴别诊断】

1.肛裂  疼痛的时间长,有特殊的疼痛周期和疼痛间歇期。检查可见肛管有纵行裂口。

2.直肠息肉  若并发肛乳头肥大时,则需和直肠息肉鉴别。直肠息肉在齿线以上的直肠粘膜,色鲜红或紫红,易出血。

【治疗】

积极治疗本病,对预防肛痈、肛漏有重要意义,可先采用保守治疗,无效或有合并症时,即采用手术治疗。

1.辨证论治

1)内治

湿热下注证

证候  常见肛门坠胀不适,或可出现灼热刺痛,便时加剧,粪便夹有粘液,肛门湿痒,伴口干、便秘。苔黄腻、脉滑数。

治法  清热利湿

方药  止痛如神汤或凉血地黄汤加减。

2)外治

①熏洗法  用苦参汤煎水先熏后洗,每天2次。

②塞药法  痔疮宁栓,每天坐浴后塞入肛内,每天2次。或用红油膏、九华膏搽入肛门。

2.其它疗法

肛隐窝内已成脓者,或伴有肛乳头肥大、隐性瘘管者,宜手术治疗。

1)切开引流术

适应证  单纯肛隐窝炎或脓者;或有隐性瘘管者。

操作方法  肛门部皮肤常规消毒,在局麻或腰俞穴位麻醉下,取截石位或侧卧位,在双叶肛门镜下,暴露病灶,沿肛隐窝作纵行切口,使引流通畅,创口用红油膏纱条或黄连膏纱条压迫止血引流。术后每天便后坐浴、换药。

2.切除术

适应证  本病伴肛乳头肥大者

操作方法  准备同上,在双叶肛门镜下,暴露病灶,将肛窦、肛门瓣作纵行切口,并剥离至肛乳头根部,用止血钳夹住肛乳头基底部,贯穿结扎切除,创口用药及术后处理同上。

【预防与调摄】

1.保持排便通畅及肛门清洁,及时治疗慢性肠道炎症、便秘及腹泻等。

 2.肛门有痔、漏病变时应及时就医。

 

第四节  肛  痈

 

肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。相当于现代医学的肛门直肠周围脓肿。由于发生的部位不同,可有不同的名称,如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿(图6- )。中医学对本病也有不同的称谓,如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是多发病急骤,疼痛剧烈,伴高热,破溃后多形成肛漏。

【病因病机】

多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物,湿热内生,下注大肠,蕴阻肛门;或肛门破损染毒,致经络阻塞,气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损,湿热乘虚下注而成。

现化医学认为,本病系由于肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成。

【诊断】

1.临床表现

发病男性多于女性,尤以青壮年为多,主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块,伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。

由于脓肿的部位和深浅不同,症状也有差异,如提肛肌以上的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重,而局部症状轻;提肛肌以下的间隙脓肿,部位浅、局部红、肿、热、痛明显,而全身症状较轻。

1)肛门旁皮下脓肿  发生于肛门周围的皮下组织内,局部红、肿、热、痛明显,脓成按之有波动感,全身症状轻微。

 

 

 

 

 

 

 

6—   肛门直肠周围脓肿部位

2)坐骨直肠间隙脓肿  发于肛门与坐骨结节之间,感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛,逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状,尔后局部症状加剧,肛门有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧,甚则坐卧不安。肛门指诊,患侧饱满,有明显压痛和波动感。

3)骨盆直肠间隙脓肿  位于提肛肌以上,腹膜以下,位置深隐,局部症状不明显,有时仅有直肠下坠感,但全身症状明显。肛门指诊,可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。

4)直肠后间隙脓肿  症状与骨盆直肠间隙脓肿相同,但直肠内有明显的坠胀感,骶尾部可产生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊,直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。

本病约57天成脓,若成脓期逾月,溃后脓出灰色稀薄,不臭或微臭,无发热或低热,应考虑结核性脓肿。

2.实验室和其它辅助检查

血常规  白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。

超声波检查  有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

【鉴别诊断】

1.肛周毛囊炎、疖肿  病灶仅在皮肤或皮下,因发病与肛窦无病理性联系,破溃后不会形成肛漏。

2.骶骨前畸胎瘤继发感染  有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块,光滑,无明显压痛,有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物,或见骶前肿物将直肠推向前方,肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。

3.骶髂关节结核性脓肿  病程长,有结核病史,病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。

【治疗】

肛痈的治疗以手术为主,注意预防肛漏的形成。

1.辨证论治

1)内治

①热毒蕴结证

证候  肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,皮肤热。舌红,苔薄黄,脉数。

治法  清热解毒

方药  仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象,如舌苔黄腻,脉滑数等,可合用萆薢渗湿汤。

②火毒炽盛证

证候  肛周肿痛剧烈,持续数日,痛如鸡啄,难以入寐,伴恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。舌红,苔黄,脉弦滑。

治法  清热解毒透脓

方药  透脓散加减。

③阴虚毒恋证

证候  肛周肿痛,皮色暗红,成脓时间长,溃后脓出稀薄,疮口难敛,伴有午后潮热,心烦口干,盗汗。舌红,苔少,脉细数。

治法  养阴清热、祛湿解毒

方药  青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者,加沙参、麦冬,脾虚者,加白术、山药、扁豆;肾虚者,加龟版、玄参,生地改熟地。

2)外治

①初起  实证用金黄膏、黄连膏外敷,位置深隐者,可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

②成脓  宜早期切开引流,并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

③溃后  用九一丹纱条引流,脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者,按肛漏处理。

3、其他疗法

1)手术方法

①脓肿一次切开法

适应证  浅部脓肿

操作方法  在腰俞穴麻醉或局麻下,取截石位,局部消毒,于脓肿处切口,切口呈放射状,长度应与脓肿等长,使引流通畅,同时寻找齿线处感染的肛隐窝或内口,将切口与内口之间的组织切开,并搔刮清除,以避免形成肛漏。

②一次切开挂线法

适应证  高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。

操作方法  在腰俞穴麻醉下,病人取截石位,局部消毒,于脓肿波动明显处,或穿刺抽脓,指示部位,作放射状或弧形切口,充分排脓后,以食指分离脓腔间隔,然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用球头探针,自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口,另一食指伸入肛内引导协助寻找内口,探通内口后,将球头探针拉出,以橡皮筋结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端收拢,并使之有一定张力后结扎,创口内填以红油膏纱条,外敷纱布,宽胶布固定。

③分次手术

适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿。切口应在压痛或波动明显部位,尽可能靠近肛门,切口呈弧状或放射状,须有足够长度,用红油膏纱布条引流,以保持引流通畅。待形成肛漏后,再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者,如发现内口,可采用切开挂线法,以免二次手术。

2)术后处理

酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素,以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1:5000高锰酸钾液坐浴,换药。挂线者,一般约10天自行脱落,可酌情紧线或剪除,此时创面已修复浅平,再经换药后,可迅速愈合,无肛门失禁等后遗症。各种方式的手术后,须注意有无高热、寒战等,如有则应及时处理。

3)手术中的注意事项

①定位要准确  一般在脓肿切开引流前应先穿刺,待抽出脓液后,再行切开引流。

②切口  浅部脓肿可行放射状切口,深部脓肿应行弧形切口,避免损伤括约肌。

③引流要彻底  切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开脓腔内的纤维间隔以利引流。

④预防肛漏形成  术中应切开原发性肛隐窝炎(即内口),可防止肛漏形成。

【预防与调护】

1、保持大便通畅,注意肛门清洁。

2、积极防治肛门病变,如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。

3、患病后应及早治疗,防止炎症范围扩大。

 

第五节  肛  漏

 

肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管,也称肛瘘。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成,也有仅具内口或外口者。内口为原发性,绝大多数在肛管齿线处的肛窦内;外口是继发的,在肛门周围皮肤上,常不止一个。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状,并可触及或探及瘘管通到直肠。

【病因病机】

肛痈溃后,余毒未尽,蕴结不散,血行不畅,疮口不合,日久成漏;亦有虚劳久嗽,肺、脾、肾亏损,邪乘于下,郁久肉腐成脓,溃后成漏。故宋·《太平圣惠方》说:“夫痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛边……穿穴之后,疮口不合。时有脓血,肠头肿疼,经久不差,故名痔瘘也。”漏管久不收口,邪气留连,耗伤气血。

现代医学认为,肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,急性期为肛周脓肿,慢性期即为肛瘘。

【诊断】

1.临床表现

1)肛漏的主要症状  本病可发生于各种年龄和不同性别,但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作史,并有自行溃破或曾作切开引流的病史。

①流脓  局部间歇性或持续性流脓,久不收口。一般初形成的漏流脓较多,有粪臭味,色黄而稠;久之,则脓水稀少,或时有时无,呈间歇性流脓;若过于疲劳,则脓水增多,有时可有粪便流出;若脓液已少而突然又增多,兼有肛门部疼痛者,常表示有急性感染或有新的支管形成。

②疼痛  当瘘管通畅时,一般不觉疼痛,而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合,脓液积聚,可出现局部疼痛,或有寒热;若溃破后脓水流出,症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是排便时疼痛加剧。

③瘙痒  由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒,有时可伴发肛周湿疮。

2)查体

肛门视诊可见外口,外口凸起较小者多为化脓性;外口较大,凹陷,周围皮肤暗紫,皮下有穿凿性者,应考虑复杂性或结核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下触及硬索,高位或结核性者一般不易触及。以探针探查,常可找到内口。

3)分类

①单纯性肛漏  指肛门旁皮肤仅有一个外口,直通入齿线上肛隐窝之内口者,称为完全漏,又叫内外漏;若只有外口下连瘘管,而无内口者,称为单口外漏,又叫外盲漏;若只有内口与瘘管相通,而无外口的,称为单口内漏,又叫内盲漏。

②复杂性肛漏  指在肛门内、外有三个以上的开口;或管道穿通两个以上间隙;或管道多而支管横生;或管道绕肛门而生,形如马蹄者,称为马蹄形肛漏。

1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准,以外括约肌深部划线为标志,漏管经过此线以上者为高位,在此线以下者为低位,其分类如下:

低位单纯性肛漏  只有一个漏管,并通过外括约肌深层以下,内口在肛窦附近。

低位复杂性肛漏  漏管在外括约肌深层以下,有两个以上外口,或两条以是管道,内口在肛窦部位。

高位单纯性肛漏  仅有一条管道,漏管穿过外括约肌深层以上,内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛漏  有两个以上外口及管道有分支窦道,其主管道通过外括约肌深层以上,有一个或两个以上内口者。

4)肛漏的发展规律  将肛门两侧的坐骨结节划一条横线,当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内,内口在齿线处与外口位置相对,其管道多为直行;如外口在距离肛缘4cm以外,或外口在横线之后,内口多在后正中齿线处,其漏管多为弯曲或马蹄形。

2.实验室和其它辅助检查

X线碘油造形术  可显示漏管走行、深浅、有无分枝及内口的位置,与直肠及周围脏器的关系等,为手术提供可靠的依据。

【鉴别诊断】

1.肛门部化脓性汗腺炎  是皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病,常可在肛周皮下形成漏管及外口、流脓,并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口,皮色暗褐而硬,肛管内无内口。

2.骶前畸胎瘤溃破  骶前畸胎瘤是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病,初期无明显症状,如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难。若继发感染,可从肛门后溃破而在肛门后尾骨前有外口,但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感,而无内口。手术可见腔内有毛发、牙齿、骨质等。

【治疗】

一般以手术治疗为主,内治法多用于手术前后以增强体质,减轻症状,控制炎症发展。

1.辨证论治

1)内治

①湿热下注证

证候  肛周经常流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部灼热。肛周有溃口,按之有索状物通向肛内。舌红,苔黄,脉弦或滑。  

治法  清热利湿

方药  二妙丸合萆渗湿汤加减。

②正虚邪恋证

证候  肛周流脓液,质地稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,漏口时溃时愈。肛周有溃口,按之质较硬,或有脓液从溃口流出,且多有索状物通向肛内。伴神疲乏力。舌淡,苔薄,脉濡。

治法  托里透毒

方药  托里消毒饮加减。

③阴液亏损证

证候  肛周溃口,外口凹陷,漏道潜行,局部常无硬索状物可扪及,脓出稀薄,可伴有潮热盗汗,心烦口干。舌红,少苔,脉细数。

治法  养阴清热

方药  青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬;脾虚者加白术、山药。

2.其它疗法

以手术治疗为主。将漏管全部切开,必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪,使之引流通畅,创口逐渐愈合。手术成败的关键,在于正确地找到内口,并将内口切开或切除,否则创口就不能愈合,即使暂时愈合,日久又会复发。目前常用的手术疗法,有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种,分述如下。

1)手术疗法

①挂线疗法

此法早在明代就已采用。《古今医统》中说:“药线日下,肠肌随长,僻处即补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消。”简要叙述了本疗法简便、经济,不影响肛门功能,具有瘢痕小,引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用,以其紧缚所产生的压力或收缩力,缓慢勒开管道,给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会,从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线,可缩短疗程,减轻术后疼痛。

适应证  适用于距离肛门4cm以内,有内外口的低位肛漏;亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。

禁忌证  肛门周围有皮肤病患者;漏管仍有酿脓现象存在者;有严重的肺结核病、梅毒等,或极度虚弱者;有癌变者。

操作方法  以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉,取侧卧位病侧在下或截石位。常规消毒,先在球头探针(银质或铜质)尾端缚扎一橡皮筋,再将探针从漏管外口轻轻的向内探入,将食指伸入肛管,协助探针,在肛管齿线附近找到内口,并由内口将探针探出后,将探针弯曲,从肛门口拉出。使橡皮筋经过漏管外口进入漏管,由内口拉出后,提起橡皮筋,切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织,拉紧橡皮筋,紧贴皮下切口用止血钳夹住,在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋(图6-  )并双重结扎之,然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳,用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血,外垫纱布,宽胶布固定。

若以药线挂线,将药线收紧,打一、二扣活结,以备以后紧线;也可将药线的一端穿入另一段药线内,由肛门牵出,使线漏管周围成为双股线,然后收紧,打一活结,每隔1-2天紧线1次,直至挂线脱落。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6- 橡皮筋挂线法

②切开疗法

适应证  低位单纯性肛漏和低位复杂性肛瘘,对高位肛瘘切开时,必须配合挂线疗法,以免造成肛门失禁。

禁忌症  同挂线疗法。

操作方法  以腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉,取截石位或侧卧位。常规消毒后,先在肛门内塞入一块盐水纱布,再用钝头针头注射器,由漏管外口注入1%亚甲蓝(美蓝)或龙胆紫溶液,如纱布染有颜色,则可有助于寻找内口,也便于在手术时辨认漏管走向;将有槽探针从漏管外口轻轻插入,然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁,使瘘管部分敞开,再将有槽探针插入漏管残余部分,同样方法切开探针的表面组织,直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除,修剪创口两侧的皮肤和皮下组织,形成一口宽底小的创面,使引流通畅;仔细止血,创面填塞红油膏纱布条,外垫纱布,宽胶布压迫固定。

2)手术时注意事项  ①探针由外口探入时,不能用力,以免造成假道。②如瘘管在肛管直肠环下方通过,可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方,必须加用挂线疗法,即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口通入,由内口引出,缚在肛管直肠环上,这样可避免由一次切断肛管直肠环,而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者,也可一次全部切开无须挂线。③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者,该处肌肉未形成纤维化时,不能同时切断两处外括约肌,在切断外括约肌时,要与肌纤维成直角,不能斜角切断。④高位肛漏通过肛尾韧带,可以作纵行切开,不能横行切断肛尾韧带,以免造成肛门向前移位。

3)术后处理  ①术后须保持大便通畅,必要时可给予润下剂。②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针。③每天便后用苦参汤或15000高锰酸钾溶液坐浴、换药。④一般挂线后,橡皮筋在7天左右可以脱落,若10天以后不脱落,可以剪开,若结扎橡皮筋较松,需要再紧线1次。⑤伤口必须从基底部开始生长防止表面过早粘连封口,形成假愈合。⑥管道切开或挂开后,改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。⑦肛漏在切开或挂开后,可有少量脓水流出,四周肿胀逐渐消散,如仍有较多脓水,应检查有无支管或残留的管道。⑧如有局部感染,应及时予以治疗。

【预防与调护】

1.经常保持肛门清洁,养成良好的卫生习惯。

2.发现肛痈,宜早期治疗,一次手术治疗可以防止后遗肛漏。

3.肛漏患者应及早治疗,避免外口堵塞而引起脓液积聚,排泄不畅,引发新的支管。

 

第六节  肛    裂

 

肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年,女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位,尤以后位多见,位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。

【病因病机】

《医宗金鉴》说:“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”故阴虚津乏,或热结肠燥,而致大便秘结,排便努责,而使肛门皮肤裂伤,然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。

现代医学认为,肛裂的形成与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等因素有关。

【诊断】

《外科大成》对肛裂的症状有详细的描述,如“钩肠痔,肛门内外有痔,摺缝破烂,便如羊粪,粪后出血,秽臭大痛。”

1.症状

1)疼痛  周期性疼痛是肛裂的主要症状,常因排便时,肛管扩张刺激溃疡面,引发撕裂样疼痛,或灼痛,或刀割样疼痛,持续数分钟后减轻或缓解,称为疼痛间歇期,时间一般在5分钟左右,随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛,可持续数小时,使病人坐卧不安,十分痛苦,直到括约肌疲劳松弛后,疼痛逐渐缓解,这一过程为肛裂疼痛周期(图6-  )。病情严重时,咳嗽、喷嚏都可以引起疼痛,并向骨盆及下肢放射。

 

 

 

 

 

6- 肛裂疼痛周期图解

2)出血  大便时出血,量不多,鲜红色,有时染红便纸,或附着于粪便表面,有时滴血。

3)便秘  病人多数有习惯性便秘,又因恐惧大便时疼痛,不愿定时排便,故便秘加重,形成恶性循环。

2.查体

就诊时可见肛管纵行裂口或纵行梭形溃疡,多位于截石位6点和12点处。肛门括约肌痉挛,指检时可引起剧裂疼痛,故禁止指检。陈旧性肛裂可见到赘皮外痔、肛乳头肥大等并发症。

3.分类

1)早期肛裂  发病时间较短,仅在肛管皮肤见一个小的溃疡,创面浅而色鲜红,边缘整齐而有弹性。

2)陈旧性肛裂  早期肛裂未经适当治疗,继续感染,由于括约肌经常保持收缩状态,造成创口引流不畅,于是边缘变硬变厚,裂口周围组织发炎、充血、水肿,使浅部静脉及淋巴回流受阻,引起水肿及结缔组织增生,形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎,形成单口内瘘及肛乳头肥大。溃疡基底因炎症刺激结缔组织增生,栉膜增厚变硬形成栉膜带,妨碍括约肌松驰,致使裂口边缘不整齐,缺乏弹性,形成较深大溃疡而不易愈合。裂口、栉膜带、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的六种病理改变,成为陈旧性肛裂的特征。

 

 

 

 

 

6-  肛裂的病理改变

【鉴别诊断】

1.结核性溃疡  溃疡面可见干酪样坏死物、底不平、色灰、呈卵圆形,疼痛不明显,出血量很少。

2.肛门皲裂  多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发,裂口为多发,位置不定,一般较表浅,疼痛轻出血少。不会引起赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症。

3.梅毒性溃疡  患者多有性病史,溃疡不痛,位于肛门侧面,对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形,微微突起,较硬,有少量分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。

【治疗】

早期肛裂可采用保守治疗,陈旧性肛裂多需采用手术治疗。在治疗过程中,应注意防止便秘,解除括约肌痉挛,以中断恶性循环,促使肛裂愈合。

1.辨证论治

1)内治

①血热肠燥证

证候  大便二、三日一行,质干硬,便时肛门疼痛,便时滴血或手纸染血,裂口色红,腹部胀满,溲黄。舌偏红,脉弦数。

治法  清热润肠通便

方药  凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

②阴虚津亏证

证候  大便干结,数日一行,便时疼痛点滴下血,裂口深红。口干咽燥,五心烦热。舌红,苔少或无苔,脉细数。

治法  养阴清热润肠

方药  润肠汤。

③气滞血瘀证

证候  肛门刺痛明显,便时便后尤甚。肛门紧缩,裂口色紫暗,舌紫黯,脉弦或涩。

治法  理气活血,润肠通便

方药  六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

2)外治

①早期肛裂  可用生肌玉红膏蘸生肌散,涂于裂口,每天12次。每天便后以15000高锰酸钾液坐浴,也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴,有促进血液循环,保持局部清洁,减少刺激的作用。

②陈旧性肛裂  可用七三丹或桔痔散等腐蚀药搽于裂口,二、三天腐脱后,改用生肌白玉玉膏、生肌散收口。或用5%石碳酸甘油涂擦患处后,再用75%乙醇擦去。另外,可选用封闭疗法,于长强穴用0.51%普鲁卡因510ml作扇形注射,隔天1次,5天为一疗程;亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝0.2g,盐酸普鲁卡因2g,加水至100ml,过滤消毒)35ml,每周1次。

2.其他疗法

陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂,可考虑手术治疗,并根据不同情况选择不同的手术方法。

1)扩肛法

适应证  适用于早期肛裂,无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

操作方法  取截石位或侧卧位,在腰俞穴麻醉下,术者戴橡皮手套,并将双手食指和中指涂上润滑剂,先用右手食指插入肛内,再插入左手食指,两手腕部交叉,两手食指掌侧向外侧扩张肛管,以后逐渐伸入两中指,持续扩张肛管34分钟,使肛管内外括约肌松弛,术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放、引流通畅,创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管,以免撕裂粘膜和皮肤。术后,每天便后用15000高锰酸钾溶液坐浴。

2)切开疗法

适应证  适用于陈旧性肛裂,伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。

操作方法  取侧卧位或截石位,局部消毒、麻醉,在肛裂正中纵行切口,上至齿线,切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维,下端向下适当延长,切断部分外括约肌皮下部肌纤维,使引流通畅,同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除,修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织,成一顶小底大的“V”字形开放创口,用红油膏纱条嵌压创面,再用纱布覆盖固定。术后,每天便后坐浴,换药至痊愈。

3)肛裂侧切术

适应证  适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。

操作方法  侧卧于或截石位,局部消毒、麻醉,在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口,深达皮下,以止血钳暴露内括约肌及栉膜带,在直视下用两把血管钳夹化住括约肌下缘后剪断之,切口一般不缝合,以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴,换药至痊愈。

4)纵切横缝法

适应症  适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

操作方法  在腰俞穴麻醉下,取侧卧位或截石位,局部消毒后,沿肛裂正中作一纵切口,上至齿线上0.5cm,下至肛缘外0.5cm,切断栉膜带及部分内括约肌纤维,如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除,修剪裂口创缘,再游离切口下端的皮肤,以减少张力,彻底止血,然后用细丝线从切口上端进针,稍带基底组织,再从切口下端皮肤穿出,拉拢切口两端丝线结扎,使纵切口变成横缝合,一般缝合34针,外盖红油膏纱布,纱布压迫,胶布固定。

术后处理  进流质饮食或软食2天,控制大便12天。便后用15000高锰酸钾液坐浴,肛内注入九华膏换药,57天拆线。

【预防与调摄】

1.养成良好的排便习惯,及时治疗便秘。

2.饮食中应多含蔬菜水果,防止大便干燥,避免粗硬粪便擦伤肛门。

3.注意肛门清洁,避免感染。肛裂发生后宜及早治疗,防止继发其他肛门疾病。


第七节  脱    肛

 

脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位,脱出肛门外的一种疾病。其特点是以直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰。相当于西医的直肠脱垂。

【病因病机】

小儿气血未旺,老年人气血衰退,中气不足,或妇女分娩用力耗气,气血亏损,以及慢性泻痢,习惯性便秘,长期咳嗽均易导致气虚下陷,固摄失司,以致肛管直肠向外脱出。

现代医学认为,全身机能状况尤其是神经系统机能减退对直肠脱垂的发生有重大影响。但局部因素如解剖结构缺陷和机能不全、肠源性疾病、腹压增高等,亦是造成脱垂的重要条件。

【诊断】

1.临床表现

多见于幼儿、老年人、久病体弱者及身高瘦弱者。女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素,发病率高于男性。

起病缓慢,无明显全身症状,早期便后有粘膜肛门脱出,便后能自行还纳,以后渐渐不能自然回复,须手托或平卧方能复位。日久失治,致使直肠各层组织向下移位,直肠或部分乙状结肠脱出,甚至咳嗽,蹲下或行走时也可脱出。患者常有大便不尽和大便不畅,或下腹部坠痛,腰部、腹股沟及两侧下肢有痠胀和沉重感觉。因直肠粘膜反复脱出暴露在外,常发生充血、水肿、糜烂、出血,故肛门可流出粘液,刺激肛周皮肤,可引起瘙痒。

2.查体  可见肛门呈散开状,指检常发现肛门括约肌松弛,收缩力减弱。肛门镜可看到直肠内粘膜折叠。

3.分度

直肠脱垂可分为三度:

一度脱垂  为直肠粘膜脱出,脱出物淡红色,长35cm触之柔软,无弹性,不易出血,便后可自行回纳。

二度脱垂  为直肠全层脱出,脱出物长510cm,呈圆锥状,淡红色,表面为环状而有层次的粘膜皱襞,触之较厚,有弹性,肛门松弛,便后有时需用手回复。

三度脱垂  直肠及部分乙状结肠脱出,长达10cm以上,呈圆柱形,触之很厚,肛门松弛无力。

【鉴别诊断】

内痔脱出  应与I度直肠脱垂鉴别。内痔脱出时痔核分颗脱出,无环状粘膜皱襞,黯红色或青紫色,容易出血。

【治疗】

分内、外药物治疗、针灸、注射和手术治疗。内、外药物及针灸治疗可以增强盆腔内张力,增强对直肠支持固定作用。对一度直肠脱垂,尤其对于儿童可收到较好疗效。但对于二、三度直肠脱垂仅能改善症状,很难彻底治愈。注射与手术治疗,主要是使直肠与周围组织或直肠各层组织粘连固定,使直肠不再下脱。

1.辨证论治

1)内治

    ①脾虚气陷证

证候  便时肛内肿物脱出,轻重不一,色淡红,伴有肛门坠胀,大便带血,神疲乏力,食欲不振,甚则头昏耳鸣,腰膝酸软。舌淡、苔薄白,脉细弱。

治法  补气升提,收敛固涩

方药  补中益气汤加减。脱垂较重,不能自行还纳者,宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪;腰酸耳鸣者,加山萸肉、覆盆子、诃子。

②湿热下注证

证候  肛内肿物脱出,色紫黯或深红,甚则表面溃破、糜烂,肛门坠痛,肛内指检有灼热感。舌红,苔黄腻,脉弦数。

治法  清热利湿

方药  萆薢渗湿汤加减。出血多者,加地榆、槐花、侧柏炭。

2)外治

①熏洗  以苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子,煎水熏洗,每天2次。

②外敷  五倍子散或马勃散外敷。

2、其它疗法

1)注射法

将药液注入直肠粘膜下层或直肠周围,使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定,或使直肠与周围组织粘连固定。

①粘膜下注射法

此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。

适应证  一、二度直肠脱垂,以一度直肠脱垂效果最好。  

禁忌证  直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。

药物  68%明矾溶液。

操作方法  取侧卧位或截石位,局部消毒后,将直肠粘膜暴露肛外,或在肛门镜下,齿线上1cm,环形选择23个平面,或纵行选择46行。每个平面或每行选择46点,各点距离相互交错,每点注药0.20.3ml,不要过深刺入肌层,或过浅注入粘膜内,以免无效或坏死。总量一般为610ml,注射完毕,用塔形纱布压迫固定。柱状注射,在暴露肛外直肠粘膜36912点齿线上1cm,粘膜下层工作柱状注射。长短视脱出长度而定,每柱药量23ml,注射完毕,送回肛内。注射当天适当休息,不宜剧烈活动。流质饮食,控制大便13天。一般1次注射后可收到满意效果,若疗效不佳,710天后再注射1次。

②直肠周围注射法

适应证  二、三度直肠脱垂

禁忌证  肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症。

药物  68%明矾溶液。

术前准备  术前晚上和术前各灌肠1次。

操作方法  在腰俞麻醉或局麻下,取截石位。局部和肛内消毒,术者戴无菌手套,选定在距离肛缘1.5cm369三个进针点,然后用细长腰穿针头和20ml注射器,吸入注射药液,选3点处刺入皮肤、皮下,进入坐骨直肠窝,大约进入45cm,针尖遇到阻力,即达肛提肌,穿过有提肌,进入骨盆直肠间隙。此时,另手食指伸入直肠内,仔细寻摸针尖部位,确定针尖在直肠壁外,再将针深入23cm,为了保证针尖不刺入直肠壁内,以针尖在直肠壁外可以自由滑动为准,然后缓慢注入药物68ml,使药液呈扇形均匀散开。用同法注射对侧,最后在6点处注射,沿直肠后壁进针,刺入45cm,到直肠后间隙,注药45ml,三点共注射药量1620ml。注射完毕,局部消毒后,用无菌纱布覆盖。卧床休息,控制大便3天。注射后13小时内肛门周围胀痛,一般可自行缓解。术后23天,有时有低热,如不超过38局部无感染者为吸收热,可不予特殊处理。如超过38℃,局部有红、肿等感染性炎症改变时,应给予抗生素治疗。

2)针灸

①体针及电针  取穴长强、百会、足三里、承山、八、提肛穴。

②梅花针  在肛门周围外括约肌部位点刺。

此外,还有直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等手术方法。

【预防与调护】

1.患脱肛后,应及时治疗,防止发展到严重程度。

2.避免负重远行,积极治疗慢性腹泻、便秘、慢性咳嗽等,防止腹压过度增高。

3.局部可采用丁字形托带垫棉固定,或每天进行提肛运动锻炼。

 

第八节  锁 肛 痔

 

本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤,病至后期,肿瘤阻塞,肛门狭窄,排便困难,犹如锁住肛门一样,故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。《外科大成》中说:“锁肛痔,肛门内外如竹节锁紧,形如海蜇,里急后重,便粪细而带扁,时流臭水,……”。对本病的症状和预后作了详细的描述。本病的发病年龄多在40岁以上,偶见于青年人,其早期特点是便血、大便习惯改变。

【病因病机】

忧思抑郁,脾胃不和,湿热蕴结,日久化毒,乘虚下注,浸淫肠道,气滞血瘀,湿毒瘀滞凝结而成肿瘤;或饮食不洁,久痢久泻,息肉虫积,损伤脾胃,运化失司,湿热内生,热毒蕴结,流注大肠,蕴毒积聚,结而为肿。总之,湿热下注、火毒内蕴,结而为肿是病之标;正气不足,脾肾两亏,乃病之本。

直肠癌多为腺癌,好发于直肠上段及与乙状结肠交界处。肛管癌原发于肛管皮肤,多为鳞状细胞癌。肛门部疤痕组织、湿疣、肛瘘等病变亦可诱发癌变。

【诊断】

1.临床表现

初期表现为直肠粘膜或肛门皮肤一突起小硬结,无明显症状,病情进一步发展,可出现一系列改变。

1)便血  是直肠癌最常见的早期症状。大便带血,血为鲜红或暗红,量不多,常同时伴有粘液,呈持续性,此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展,可出现大便次数增多,有里急后重,排便不尽感,粪便中有血、脓、粘液,并有特殊的臭味。

2)排便习惯改变  也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多,便意频繁,便不尽感等。有时为便秘,同时肛门内有不适或下坠感。

3)大便变形  病程后期因肠腔狭窄,粪便少,大便形状变细、变扁,并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。

4)转移征象  首先是直接蔓延,后期穿过肠壁,侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织,若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时,在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛,并向下腹部、腰部或下肢放射。另外,可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。约1015%的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏,出现肝肿大、腹水和黄疸等。

晚期患者可出现食欲不振,全身衰弱无力,贫血,极度消瘦等恶病质表现。

5)查体  肛管癌较少见,早期肿块较小,可活动,呈现疣状。进一步发展,在肛门部可看到突起包块或溃疡,基底不平,质硬,并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。

直肠指检  是诊断直肠癌的最重要的方法。80%的直肠癌位于手指可触及的部位,肿瘤较大时指检可以清楚扪到肠壁上的硬块,巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和粘液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度,以便决定治疗方法。

2.实验室和其它辅助检查

1)直肠镜或乙状结肠镜检查  对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查,不仅可以看到直肠内病变的范围,更重要的是取活组织进行病理检查,以确定诊断。

2)钡剂灌肠检查  可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。为排除结肠中多发性原发癌,应常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术。

3)其它检查  直肠下端癌肿较大时,女性病人应行阴道及双合诊检查,男性病人必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋结肿大时,应将淋巴结切除活检。

【鉴别诊断】

早期排便次数增多或便血,应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别;指检触到肿块,应与息肉、肛乳头肥大等鉴别;肛管癌性溃疡,应与肛漏,湿疣等鉴别。

【治疗】

本病一经诊断,应及早采取根治性手术治疗,根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。

1.辨证论治

1)内治

①湿热蕴结证

证候  肛门坠胀,便次增多,大便带血,色泽暗红,或夹粘液,或下痢赤白,里急后重。舌红,苔黄腻,脉滑数。

治法  清热利湿

方药  槐角地榆丸加减。

②气滞血瘀证

证候  肛周肿物隆起,触之坚硬如石,疼痛拒按,或大便带血,色紫暗,里急后重,排便困难。舌紫黯,脉涩。

治法  桃红四物汤合失笑散加减。

③气阴两虚证

证候  面色无华,消瘦乏力,便溏,或排便困难,便中带血,色泽紫暗,肛门坠胀,或伴心烦口干,夜间盗汗,舌红或绛,苔少,脉细弱或细数。

治法  益气养阴,清热解毒

方药  四君子汤合增液汤加减。

2)外治

肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。

2.其他疗法

1)手术

对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限在直肠壁或肛管,只有局部淋巴结转移的病人。已侵犯的子宫,阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移,不能行根治性手术时,可行乙状结肠造口术,以解除梗阻,减轻患者痛苦。

2)放疗与化疗

作为辅助治疗有一定疗效。较晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况,一部分病人因此而能行根治性切除。直肠癌术后局部复发多见会阴部,放疗可以抑制其生长,但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。

3)灌汤

败酱草30g,白花蛇舌草30g,水煎80ml保留灌肠,每天二次,每次40ml

【预防与调摄】

40岁以上,出现排便习惯改变及便血者,即应早期就诊,警惕直肠癌的发生。

 

        

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