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昨日思考题 思考题（一） 伴有糖尿病、肾病的高血压患者应首选哪种降压药？ 答案：首选 ACEI。伴有糖尿病、肾病的心衰患者也应首选 ACEI。下图为 ACEI 的降压机制，黑色实心箭头表示其药理作用和临床应用，白色空心箭头表示其不良反应和禁忌症。 思考题（二） 肥厚性心肌病为什么会有胸骨左缘 3～4 肋间杂音？ 答案：肥厚性心肌病以心室肥厚为特征，可引起心室流出道梗阻，导致胸骨左缘 3～4 肋间出现收缩期杂音，杂音粗糙。 今天一共有两篇内容，大家不要错过了哦，同时昨天补发了上周的一周回顾：临床学科（8.1～8.5），请大家及时查看。 在「医学生考研」主页面回复「课程」即可参与领取抵价券并报名「临床医学综合专题精讲班」，包含考前干货背诵、横向知识点串讲、VIP 群实时答疑和直播课等多项精品内容，还可免费获赠西综题库专业版。 上周的干货背诵内容已经全部更新了哦。 2006 年第 96 题 外科学 A 型题 在直肠息肉中，下列哪种癌变率最高 A. 管状腺瘤 B. 儿童性息肉 C. 炎性息肉 D. 绒毛状腺瘤 E. 混合性腺瘤 题目解析 肠息肉是一类从肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可以分为腺瘤性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉、其他。 腺瘤性息肉会发生癌变，包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，其中管状腺瘤最常见，绒毛状腺瘤最容易发生癌变。 炎性息肉，错构瘤性息肉均属于非肿瘤性息肉，癌变几率小。儿童性息肉多发生于 10 岁以下儿童，不易癌变。 本题答案 D 考点讲解 【2016 年大纲 外科学（三）普通外科 9. 结、直肠与肛管疾病 (2) 肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、肠息肉、直肠脱垂、溃疡性结肠炎和慢性便秘的临床特点和诊治原则。】 本题的音频讲解请点击这里哦 一、肠息肉和肠息肉病 1. 肠息肉是一类从肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。 2. 肠息肉病是指肠道内广泛出现数目多于 100 颗的息肉，并具有特殊的临床表现。 二、肛裂 1. 定义 肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。多见于青中年人，绝大多数位于肛管的后正中线，也可在前正中线上。 2. 肛裂「三联征」 肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。 前哨痔是慢性裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头，下端皮肤因为炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔。 3. 临床表现 剧烈疼痛、便秘、出血。有典型的疼痛周期。排便时疼痛 → 间歇期 → 括约肌挛缩痛 → 括约肌疲劳疼痛缓解。 4. 治疗原则 （1）非手术治疗 原则为解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。慢性肛裂采用坐浴、润便、扩张治疗，非手术治疗无效采用手术治疗。 （2）手术治疗 肛裂切除术，肛管内括约肌切断术（内括约肌是不随意肌，切断一部分，可以解除痉挛，外括约肌完好，失禁可能性小） 三、痔 1. 内痔 主要临床表现是出血和脱出，间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。好发部位是截石位 3、7、11 点。 内痔分 4 度 Ⅰ 度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 Ⅱ 度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 Ⅲ 度偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需手还纳。 Ⅳ度偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后优脱出。 2. 外痔 主要临床表现是肛门不适，潮湿不洁，有时有瘙痒。结缔组织外痔和炎性外痔常见。血栓性外痔剧痛最常见，是血栓性静脉炎的一种表现，48 小时后疼痛才开始逐渐缓解。 3. 混合痔 内痔和外痔的症状同时存在。环状痔，环状脱出，肛周呈梅花状。脱出痔块被括约肌嵌淤血坏死，称为顿嵌顿性痔或绞窄性痔。 4. 治疗 无症状无需治疗，有症状重在减轻或消除症状，以非手术治疗为主。 四、直肠肛管周围脓肿 1. 概述 直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。直肠肛周脓肿是肛管直肠周围炎症急性期表现，肛瘘是慢性期表现。 2. 分类 （1）肛周脓肿 最常见，肛周持续性跳痛，全身感染症状不明显。 （2）坐骨肛管间隙脓肿 持续性胀痛逐渐发展为持续性跳痛，排便或行走时加重。 （3）骨盆直肠间隙脓肿 较少见，但很重要。全身症状明显，早期就有。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，常伴有排尿困难。 3. 治疗 脓肿切开引流是主要方法，但绝大多数会形成肛瘘。 五、肛瘘 1. 定义 是指肛管周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于肛窦，外口在肛周皮肤，可有一个或多个，内外口之间有稳定的通道。任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。 2. 分类 （1）按照瘘管位置（外括约肌深部为界） 高位肛瘘、低位肛瘘 （2）按照瘘管与括约肌的位置关系 肛管括约肌间型（70%，最常见）、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型、肛管括约肌外型。 3. 临床表现 外口反复流出脓性、血性、粘液性分泌物。 4. 治疗 手术治疗为主。单纯性肛瘘可采用堵塞法，但治愈率较低。手术治疗有瘘管切开术，适用于低位肛瘘；挂线疗法最常用，失禁的概率小，适用于距离肛门 3～5 cm 内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘；肛瘘切除术，适用于低位单纯性肛瘘。 六、直肠脱垂 1. 定义 直肠壁部分或全层向外脱出，腹膜不脱出。 2. 病因 婴幼儿发育不良，老年人营养不良，手术外伤损伤局部。腹压增高：慢性咳嗽，便秘等。 3. 治疗 婴幼儿可能自愈先进行保守治疗，手术治疗。 七、慢性便秘 1. 发生率约 1%，男：女约 1：3，分为慢性传输型便秘和出口梗阻型便秘。 2. 治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗以改善生活习惯为主，可使用泻剂、栓剂等。 思考题 肛裂好发于截石位几点？ |
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